21-09-26 Патофизиология. Формы лимфатической недостаточности
Формы лимфатической недостаточности
Связанные заметки: 21-09-26 Семинар. Патофизиология. Тромбоз и эмболия.
Суть. Лимфатическая система возвращает в кровь жидкость и белок, которые профильтровались из капилляров в интерстиций. Лимфатическая недостаточность — состояние, при котором лимфатическая система не справляется с этой работой: объём образующейся жидкости превышает то, что она может забрать и отвести. Итог всех форм один — жидкость и белок задерживаются в тканях, развивается лимфатический отёк (лимфедема). Различаются формы тем, где и почему ломается путь «интерстиций → лимфокапилляр → лимфососуд → узел → грудной проток → вена».
Запомнить
Механическая — «труба забита». Динамическая — «труба цела, но воды больше, чем она пропускает». Резорбционная — «труба цела, но жидкость не может в неё зайти».
Как в норме образуется и отводится лимфа
- Из артериального конца капилляров вода выходит под действием гидростатического давления; в венозный конец часть возвращается под действием онкотического давления белков плазмы (равновесие Старлинга).
- Оставшаяся жидкость и практически весь профильтровавшийся белок уходят в кровь только через лимфу: обратно в кровеносный капилляр белок не всасывается.
- Лимфокапилляры начинаются слепо; их эндотелий крепится стропными филаментами к волокнам соединительной ткани, поэтому при отёке тканей капилляры не спадаются, а раскрываются.
- Лимфу продвигают сокращения лимфангионов (сегментов между клапанами), работа скелетных мышц, дыхательные колебания давления в грудной клетке.
Главная таблица
| Критерий | Механическая | Динамическая | Резорбционная |
|---|---|---|---|
| Суть нарушения | препятствие оттоку лимфы по сосудам и узлам (обструкция) | лимфы образуется больше, чем способна отвести неповреждённая система (перегрузка) | жидкость и белок не могут перейти из интерстиция в лимфатические капилляры |
| Где поломка | лимфатические сосуды, узлы, грудной проток — транспорт | вся система в целом, до неё — кровеносные капилляры | лимфатические капилляры и окружающий интерстиций — всасывание |
| Основной механизм | снижение пропускной способности путей оттока или повышение давления в месте впадения протока в вену | фильтрация в интерстиций превышает максимальную транспортную ёмкость лимфатической системы | снижение проницаемости стенки лимфокапилляров, изменение свойств основного вещества соединительной ткани, склероз |
| Причины: удаление и сдавление | удаление лимфоузлов (радикальная мастэктомия), сдавление опухолью, рубцом, увеличенными узлами | — | — |
| Причины: закупорка и повреждение | тромбоз и воспаление лимфососудов (лимфангит), закупорка опухолевыми клетками, паразитами (филярии), лучевой фиброз | — | склероз лимфокапилляров, повреждение их эндотелия |
| Причины: гемодинамические | повышение давления в верхней полой вене при правожелудочковой недостаточности затрудняет опорожнение грудного протока | рост венозного давления (хроническая венозная недостаточность, сердечная недостаточность), гипопротеинемия (голодание, нефротический синдром, цирроз), рост проницаемости капилляров при воспалении и аллергии | — |
| Причины: интерстиций | — | — | воспаление (рожа), травмы, ожоги, изменение структуры основного вещества соединительной ткани, накопление в интерстиции белка и продуктов распада |
| Причины: врождённые | аплазия и гипоплазия лимфатических сосудов (первичная лимфедема) | — | генетические дефекты лимфокапилляров |
| Состояние лимфососудов | проходимость снижена: сужены, сдавлены, закупорены или удалены | проходимость нормальная, работают на пределе | крупные сосуды проходимы, страдают капилляры и их окружение |
| Лимфоток | снижен дистальнее препятствия, сосуды выше него расширены | резко увеличен, но меньше, чем нужно | снижен, потому что лимфа не образуется в нужном объёме |
| Давление в лимфососудах | повышено до препятствия, развивается лимфостаз | повышено из-за перегрузки | не повышено |
| Белок в интерстиции | накапливается, так как не оттекает | накапливается умеренно: не успевает оттекать; при гипопротеинемии отёк малобелковый | накапливается, так как не всасывается |
| Характер отёка | высокобелковый, плотный, со временем фиброзирует | мягкий, «ямочный», часто малобелковый; сочетается с венозным отёком | высокобелковый, склонен к фиброзу |
| Компенсация | коллатеральный лимфоток, лимфовенозные анастомозы, усиленное сокращение лимфангионов, захват белка макрофагами | увеличение лимфотока в несколько раз — «предохранительный клапан» против отёка, пока не исчерпан резерв | макрофагальная резорбция белка, рост новых лимфокапилляров |
| Последствия | лимфостаз, лимфедема, фиброз, слоновость, лимфорея, хилоторакс и хилезный асцит при повреждении грудного протока | отёк тканей и полостей; при длительной перегрузке — вторичное повреждение лимфососудов и переход в механическую форму | лимфедема, фиброз кожи и подкожной клетчатки, склонность к повторным рожам |
| Обратимость | часто необратима без вмешательства | обратима при устранении причины | часто необратима из-за фиброза капилляров |
| Клинический пример | отёк руки после мастэктомии с удалением подмышечных узлов | отёки ног при сердечной недостаточности | лимфедема после рожистого воспаления |
| Основной подход к лечению | хирургия (лимфовенозные анастомозы, пересадка узлов), компрессия, мануальный лимфодренаж | лечение основного заболевания, диуретики, компрессия | компрессия, лимфодренаж, физиотерапия, профилактика рецидивов рожи |
Осторожно
Формы часто сочетаются и переходят одна в другую. Долгая перегрузка при динамической недостаточности повреждает стенку лимфососудов, и присоединяется механическая форма. Повторная рожа поражает капилляры (резорбционная), а фиброз сдавливает сосуды (механическая). В задаче называй ведущую форму и отдельно говори о присоединившейся.
Общий путь всех форм: от отёка к слоновости
Здесь два порочных круга. Первый: белок в интерстиции притягивает воду, а отёк мешает оттоку. Второй: белок стимулирует фиброз, фиброз сдавливает сосуды, лимфоотток падает ещё сильнее. Поэтому лимфедема без лечения прогрессирует.
Стадии лимфедемы (Международное общество лимфологии, ISL)
| Стадия | Что видно |
|---|---|
| 0 (латентная) | транспорт лимфы нарушен, но отёка ещё нет |
| I | отёк мягкий, оставляет ямку при надавливании, уменьшается при поднятии конечности |
| II | отёк не уходит при поднятии конечности, нарастает фиброз; ямка сначала образуется, потом перестаёт |
| III (слоновость) | ямки нет, выраженный фиброз, трофические изменения кожи: утолщение, складки, папилломатоз |
Как отличить лимфатический отёк от других
| Признак | Лимфатический | Венозный | При гипопротеинемии |
|---|---|---|---|
| Белок в отёчной жидкости | много | мало или умеренно | мало |
| Консистенция | плотный, со временем твёрдый | мягкий | мягкий, рыхлый |
| Ямка при надавливании | на ранних стадиях есть, потом исчезает | есть | есть, легко |
| Кожа | утолщена, симптом Стеммера (не удаётся собрать кожу в складку у основания второго пальца стопы) | пигментация, варикоз, трофические язвы у лодыжки | бледная, тонкая |
| Распространённость | обычно одна конечность или область | ноги, часто двусторонне | генерализованно, лицо, полости |
Значение нарушений лимфодинамики в патологии
- Отёк — главное следствие; лимфатическая система защищает от отёка, увеличивая ток лимфы в несколько раз, и отёк появляется, только когда этот резерв исчерпан.
- Путь распространения инфекции и опухолевых клеток: лимфогенное метастазирование, лимфангит, лимфаденит.
- Барьерная функция узлов задерживает микробы и опухолевые клетки, но при перегрузке сами узлы становятся источником диссеминации.
- Потеря лимфы при повреждении грудного протока (хилоторакс, хилезный асцит) ведёт к потере белка, жиров и лимфоцитов, иммунодефициту.
- Фиброз и склероз органов при хроническом лимфостазе.
Ответ по теме рабочей программы
Тема 3 рабочей программы «Патологическая физиология» (РНИМУ, 2024) включает пункт «Механическая, динамическая и резорбционная недостаточность лимфатических сосудов. Значение нарушений лимфодинамики в патологии». Как отвечать:
- Определение: лимфатическая недостаточность — несоответствие между объёмом образующейся тканевой жидкости и способностью лимфатической системы её резорбировать и отвести.
- Механическая форма: препятствие оттоку лимфы (сдавление, закупорка, удаление узлов, рост давления в полых венах). Пример — отёк руки после мастэктомии.
- Динамическая форма: лимфообразование превышает транспортную способность нормальной системы (венозный застой, гипопротеинемия, рост проницаемости капилляров). Пример — отёки при сердечной недостаточности.
- Резорбционная форма: нарушено всасывание жидкости и белка из интерстиция в лимфокапилляры (изменение основного вещества, склероз капилляров). Пример — лимфедема после рожи.
- Последствия: лимфостаз, высокобелковый отёк, фиброз, слоновость; порочные круги через онкотическое давление тканей и фиброз.
- Значение: лимфатическая система — «предохранительный клапан» против отёка, путь распространения инфекции и метастазов, барьер.
Источники
- Рабочая программа дисциплины «Патологическая физиология», РНИМУ, 2024, тема 3.
- Литвицкий П. Ф. Патофизиология. Учебник. — классификация форм (не сверено по тексту в этом чате).
- Новицкий В. В., Уразова О. И. Патофизиология. 5-е изд., т. 1, глава 9 «Патофизиология периферического кровообращения и микроциркуляции» — текст главы недоступен через коннектор, не сверено.
- Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 consensus document. Lymphology. 2020;53:3–19 — стадии лимфедемы, не сверено.
- Таблица одногруппников (фото) — взята за основу структуры, дополнена.
Проверено 20.09.2026.