21-09-26 Семинар. Патофизиология. Тромбоз и эмболия

Патофизиология: Тромбоз и эмболия

Кафедра: Общей патологии МБФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Предмет: Патологическая физиология
Тема: Типовые нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции: Тромбоз и эмболия
Материалы: Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д. «Патофизиология» (Том 2); Порядин Г.В. «Патофизиология. Курс лекций»; Литвицкий П.Ф. «Патофизиология»

Тема

На занятии разбираются следующие ключевые вопросы:

  1. Тромбоз: определение, этиология, факторы риска, патофизиологические механизмы тромбообразования.
  2. Триада Вирхова: эндотелиальное повреждение, гемодинамические факторы (стаз, турбулентность), гиперкоагуляционные состояния (тромбофилии).
  3. Сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз в генезе тромба. Виды тромбов и исходы тромбоза.
  4. Эмболия: определение, пути перемещения эмболов (ортоградная, ретроградная, парадоксальная).
  5. Виды эмболий: тромбоэмболия (ТЭЛА и артериальные тромбоэмболии), жировая, воздушная, газовая, тканевая/амниотическая, септическая.
  6. Патофизиологический разбор ситуационных клинических кейсов к семинару.

Типовые патологические процессы (ТПП)

В генезе тромбоза, эмболии и их последствий задействован комплекс фундаментальных типовых патологических процессов:

1. Нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции

  • Стаз (застой крови): замедление и полная остановка кровотока в микрососудах и венах. Приводит к потере осевого тока крови, сближению тромбоцитов с эндотелием и концентрации активированных факторов свертывания без их физиологического вымывания.
  • Сладж-феномен (sludge): агрегация эритроцитов с формированием монетных столбиков, резким скачком вязкости крови и возрастанием периферического сопротивления.
  • Турбулентность: завихрение потока в зонах бифуркаций артерий, стенозов и аневризм, вызывающее механическое слущивание эндотелиоцитов и гидродинамический сдвиг.

2. Ишемия (местное малокровие)

  • Механизм: обтурационная ишемия при артериальном тромбозе или эмболии (коронарные, мозговые, брыжеечные, подколенные артерии).
  • Внутриклеточный каскад: резкое падение 𝑝𝑂2 → блок цитохромоксидазы → дефицит АТФ → прекращение работы 𝑁𝑎+/𝐾+- и 𝐶𝑎2+-АТФаз → внутриклеточный отек, цитозольный кальциевый взрыв, накопление лактата и ацидоз → активация лизосомальных гидролаз → необратимый некроз (инфаркт).

3. Венозная гиперемия и венозный застой

  • Механизм: затруднение оттока крови при тромбозе магистральных вен (ТГВ).
  • Последствия: рост гидростатического давления в капиллярах и венулах, диапедез эритроцитов, интерстициальный отек, гипоксия стенки вены.

4. Патологический отек

  • Гидродинамический (механический) отек: при ТГВ — превышение капиллярного гидростатического давления (𝑃гидро) над онкотическим давлением плазмы (𝑃онк) с массивной фильтрацией жидкости в ткани конечности.
  • Мембраногенный отек: при жировой эмболии — химическое токсическое повреждение альвеоло-капиллярной мембраны свободными жирными кислотами с резким ростом ее проницаемости (интерстициальный и альвеолярный отек легких при ОРДС).

5. Обструктивный кардиогенный шок

  • Развивается при массивной ТЭЛА вследствие механической блокады легочного ствола: резкий скачок постнагрузки на правый желудочек → острая правожелудочковая декомпенсация → критическое падение венозного возврата в левое предсердие → срыв сердечного выброса левого желудочка → генерализованная гипоперфузия органов.

6. Воспаление

  • Флебит и тромбофлебит: асептическое воспаление венозной стенки под действием медиаторов активированных эндотелиоцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.
  • Демаркационное постинфарктное воспаление: лейкоцитарная инфильтрация по периферии некротизированной ткани для ферментативного расплавления и последующей соединительнотканной организации детрита.

Пошаговые патогенетические цепочки

Канонический формат: Причина → Повреждение → Компенсация → Патологические последствия / Исход с обязательным выделением Ведущего звена и Порочного круга (circulus vitiosus).

Цепочка 1. Артериальный тромбоз (на примере коронарной артерии)

  1. Причина (этиология): разрыв или эрозия нестабильной атеросклеротической бляшки; острый ангиит; травма сосудистой стенки.
  2. Первичное повреждение: десквамация эндотелия → обнажение субэндотелиального коллагена → локальное прекращение синтеза 𝑃𝐺𝐼2,𝑁𝑂 и 𝑡 −𝑃𝐴 → контактный стресс тромбоцитов → адгезия через 𝑣𝑊𝐹 и гликопротеины 𝐺𝑃 𝐼𝑏 −𝐼𝑋.
  3. Компенсаторно-приспособительные реакции: локальный сосудистый спазм для ограничения кровопотери; активация эндогенного тканевого активатора плазминогена (𝑡 −𝑃𝐴); раскрытие преформированных коллатералей.
  4. Патологические последствия и исход: секреция плотных гранул (АДФ, серотонин, 𝑇𝑥𝐴2) → необратимая агрегация через рецепторы 𝐺𝑃 𝐼𝐼𝑏/𝐼𝐼𝐼𝑎 и фибриноген плазмы → запуск внешнего каскада коагуляции тканевым фактором бляшки → генерация тромбина → формирование плотного окклюзирующего белого тромба → ангиоспазм дистального русла → острейшая ишемия миокарда → трансмуральный ишемический инфаркт миокарда.
  • Ведущее звено патогенеза: адгезия и необратимая агрегация тромбоцитов на деэндотелизированной поверхности с формированием тромбоцитарного каркаса.
  • Порочный круг (circulus vitiosus): Активированные тромбоциты секретируют 𝑇𝑥𝐴2 и серотонин → индуцируют спазм артерии и снижают локальный кровоток → ускоряется локальное накопление новых порций тромбина и АДФ → вовлечение циркулирующих тромбоцитов в растущий тромб → дальнейшее нарастание турбулентности и повреждения интимы.

Цепочка 2. Венозный тромбоз (тромбоз глубоких вен нижних конечностей — ТГВ)

DVT Illustration

  1. Причина (этиология): длительная иммобилизация (постельный режим, гипсовая повязка), сердечная недостаточность, варикозная болезнь, генетические тромбофилии (мутация Лейдена FV, дефицит протеина C/S/AT-III), гиперэстрогенемия.
  2. Первичное повреждение: стаз крови в синусах венозных клапанов → гипоксическое повреждение эндотелия створок клапанов → потеря эндотелиального тромбомодулина и экспрессия P-селектина → роллинг и фиксация лейкоцитов с экспрессией тканевого фактора.
  3. Компенсаторно-приспособительные реакции: сброс венозной крови через систему подкожных вен и глубоких коллатералей; фагоцитоз фибрина макрофагами; прорастание тромба капиллярами и фибробластами (канализация и организация).
  4. Патологические последствия и исход: непрерывное лавинообразное образование тромбина в застойной зоне → полимеризация фибрина с захватом массы эритроцитов (красный тромб) → проксимальный аппозиционный рост тромба с выходом в просвет магистральной вены (флотирующий тромбоз) → отрыв флотирующего хвоста с развитием ТЭЛА. Местно: венозный застой, цианоз, плотный гидродинамический отек голени, трофические язвы.
  • Ведущее звено патогенеза: венозный стаз в синусах клапанов вен с гипоксической дисфункцией эндотелия и формированием фибринового сгустка.
  • Порочный круг (circulus vitiosus): Обтурация просвета вены растущим тромбом → усугубление венозного стаза дистальнее → нарастание эндотелиальной гипоксии → экспрессия тканевого фактора и угнетение фибринолиза → ускорение аппозиционного роста тромба.

Цепочка 3. Массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Pulmonary Embolism Illustration

Тромбоз глубоких вен
↓ (отрыв)
Эмбол в кровотоке
↓ (через нижнюю полую вену)
Правое сердце
↓ (выброс)
Окклюзия ветвей легочной артерии
↓
Спазм сосудов МКК
↓
Острое легочное сердце
↓ (перегрузка ПЖ)
Падение левожелудочкового выброса
↓
🔴 Обструктивный шок

  1. Причина (этиология): отрыв флотирующего тромба из подвздошно-бедренного или тазового венозного сегмента при внезапном натуживании, кашле, дефекации или вставании с постели.
  2. Первичное повреждение: механическая окклюзия бифуркации ствола или главных ветвей легочной артерии эмболом (выключение >50% сосудистого русла легких) + диффузная рефлекторная и гуморальная вазоконстрикция легочных артериол (серотонин и тромбоксан 𝐴2 из разрушающихся тромбоцитов эмбола).
  3. Компенсаторно-приспособительные реакции: гипервентиляция в ответ на стимуляцию J-рецепторов легких и артериальную гипоксемию; симпатико-адреналовая тахикардия и повышение инотропизма правого желудочка.
  4. Патологические последствия и исход: скачкообразный рост сопротивления в малом круге кровообращения → острая систолическая перегрузка давлением правого желудочка (острое легочное сердце) → дилатация правого желудочка со смещением межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка → критическое падение диастолического наполнения (преднагрузки) левого желудочка → катастрофическое падение ударного и минутного объемов сердца → острейший обструктивный кардиогенный шок, коллапс, ишемия головного мозга, фибрилляция желудочков, асистолия.
  • Ведущее звено патогенеза: механический и вазоконстрикторный барьер в легочном артериальном русле с острой декомпенсацией правого желудочка и блокадой притока крови к левому сердцу.
  • Порочный круг (circulus vitiosus): Острая дилатация правого желудочка и рост внутримиокардиального натяжения → компрессия правой коронарной артерии на фоне системной гипотензии → острая ишемия и гипоксия миокарда правого желудочка → прогрессирующее падение насосной функции правого желудочка → дальнейшее падение сердечного выброса и системного АД.

Цепочка 4. Посттравматическая жировая эмболия (синдром жировой эмболии)

Fat Embolism Illustration

Перелом длинных трубчатых костей
↓
Разрушение костного мозга
↓
Капли жира в венозных синусах
↓
Закупорка легочных капилляров

Далее патогенез разделяется на две ветви:

Ветвь 1 (Легочная):
↓ Липаза расщепляет жир
Свободные жирные кислоты
↓ (токсическое действие)
Повреждение эндотелия и альвеолоцитов
↓
🔴 Острый респираторный дистресс-синдром

Ветвь 2 (Системная):
↓ (через открытое овальное окно)
Эмболия сосудов мозга и кожи
↓
🔴 Петехии и кома

  1. Причина (этиология): закрытый оскольчатый перелом крупных трубчатых костей (диафиз бедра, кости голени), тяжелое размозжение подкожно-жировой клетчатки.
  2. Первичное повреждение: разрыв костномозговых венозных синусов, стенки которых ригидно фиксированы к костным балкам и не спадаются → нагнетание гематомой жидких нейтральных триглицеридов в зияющие вены → механическая эмболия микрососудов легких.
  3. Компенсаторно-приспособительные реакции: фагоцитоз капель липидов альвеолярными макрофагами; фильтрация и элиминация части жировых глобул почками (феномен липурии).
  4. Патологические последствия и исход: латентный период (24–48 ч), необходимый для гидролиза нейтрального жира легочной липазой до свободных жирных кислот (СЖК — олеиновая, пальмитиновая) → прямое цитотоксическое действие СЖК на альвеоло-капиллярный барьер и пневмоциты II типа → инактивация сурфактанта, микроателектазы, резкий отек альвеол (ОРДС взрослых). Деформируемые капли жира проникают через легочные капилляры в большой круг → микроэмболия сосудов коры головного мозга (энцефалопатия, сопор, кома) и капилляров дермы (петехии на груди, шее, конъюнктиве).
  • Ведущее звено патогенеза: ферментативный гидролиз нейтрального жира до токсичных свободных жирных кислот с химическим повреждением альвеоло-капиллярной мембраны и развитием ОРДС.
  • Порочный круг (circulus vitiosus): Повреждение пневмоцитов II типа токсичными СЖК → дефицит сурфактанта и спадение альвеол → прогрессирующая гипоксемия → гипоксическое повреждение эндотелия → усиление сосудистой проницаемости и нарастание отека легких.

Цепочка 5. Воздушная эмболия

  1. Причина (этиология): ятрогенное или травматическое повреждение крупных вен с отрицательным давлением на вдохе (подключичная, яремные вены, синусы твердой мозговой оболочки, открытые вены матки после родов).
  2. Первичное повреждение: неспадение зияющего просвета вены + глубокий вдох с созданием отрицательного внутригрудного давления → присасывание комнатного воздуха (>70--100 мл).
  3. Компенсаторно-приспособительные реакции: физическое растворение азота и кислорода в плазме при микродозах воздуха; рефлекторная тахикардия.
  4. Патологические последствия и исход: болюсное поступление воздуха в правый желудочек → взбивание сокращающимся желудочком крови и воздуха в эластичную пену → блокада легочного ствола («воздушная пробка») → сжатие воздуха вместо выталкивания несжимаемой жидкости в легочную артерию → прекращение малого круга кровообращения, шум «мельничного колеса», асфиксия, циркуляторный коллапс, асистолия.
  • Ведущее звено патогенеза: компрессионный блок выброса правого желудочка вследствие образования воздушной пены в выводном тракте сердца.

Цепочка 6. Газовая эмболия (кессонная / декомпрессионная болезнь)

  1. Причина (этиология): быстрый переход от высокого барометрического давления к нормальному (водолазы, кессонщики) или от нормального к резко пониженному (высотная разгерметизация кабины).
  2. Первичное повреждение: резкое падение парциального давления газов в окружающей среде → падение растворимости индифферентного газа (азота 𝑁2) в биологических жидкостях по закону Генри → острая десатурация с переходом растворенного азота в газообразную фракцию («вскипание» крови).
  3. Компенсаторно-приспособительные реакции: альвеолярная элиминация азота легкими при медленном ступенчатом снижении давления; раскрытие сосудистых резервов.
  4. Патологические последствия и исход: лавинообразное слияние микропузырьков газа в кровеносных сосудах и интерстиции → распространенная газовая микроэмболия капилляров ЦНС, спинного мозга, костей, суставов, подкожной клетчатки → ишемия, сдавление нервных окончаний («кессонные боли»), парезы, инфаркты, острая правожелудочковая недостаточность («chokes»).
  • Ведущее звено патогенеза: образование свободных пузырьков газообразного азота в кровеносном русле с генерализованной микрососудистой окклюзией.

Лимфатическая недостаточность

Суть. Лимфатическая система возвращает в кровь жидкость и белок, которые профильтровались из капилляров в интерстиций. Лимфатическая недостаточность — состояние, при котором лимфатическая система не справляется с этой работой: объём образующейся жидкости превышает то, что она может забрать и отвести. Итог всех форм один — жидкость и белок задерживаются в тканях, развивается лимфатический отёк (лимфедема). Различаются формы тем, где и почему ломается путь «интерстиций → лимфокапилляр → лимфососуд → узел → грудной проток → вена».

Запомнить

Механическая — «труба забита». Динамическая — «труба цела, но воды больше, чем она пропускает». Резорбционная — «труба цела, но жидкость не может в неё зайти».

Как в норме образуется и отводится лимфа

Кровеносный капилляр
↓ (фильтрация по Старлингу)
Интерстиций: вода и белок
↓ (резорбция)
Лимфатический капилляр
↓
Лимфатические сосуды и лимфангионы
↓
Лимфатические узлы
↓
Грудной проток
↓ (в венозный угол)
Вена

Примечание: часть профильтровавшейся воды реабсорбируется обратно в венозный конец капилляра.

  • Из артериального конца капилляров вода выходит под действием гидростатического давления; в венозный конец часть возвращается под действием онкотического давления белков плазмы (равновесие Старлинга).
  • Оставшаяся жидкость и практически весь профильтровавшийся белок уходят в кровь только через лимфу: обратно в кровеносный капилляр белок не всасывается.
  • Лимфокапилляры начинаются слепо; их эндотелий крепится стропными филаментами к волокнам соединительной ткани, поэтому при отёке тканей капилляры не спадаются, а раскрываются.
  • Лимфу продвигают сокращения лимфангионов (сегментов между клапанами), работа скелетных мышц, дыхательные колебания давления в грудной клетке.

Главная таблица форм

Критерий Механическая Динамическая Резорбционная
Суть нарушения препятствие оттоку лимфы по сосудам и узлам (обструкция) лимфы образуется больше, чем способна отвести неповреждённая система (перегрузка) жидкость и белок не могут перейти из интерстиция в лимфатические капилляры
Где поломка лимфатические сосуды, узлы, грудной проток — транспорт вся система в целом, до неё — кровеносные капилляры лимфатические капилляры и окружающий интерстиций — всасывание
Основной механизм снижение пропускной способности путей оттока или повышение давления в месте впадения протока в вену фильтрация в интерстиций превышает максимальную транспортную ёмкость лимфатической системы снижение проницаемости стенки лимфокапилляров, изменение свойств основного вещества соединительной ткани, склероз
Причины: удаление и сдавление удаление лимфоузлов (радикальная мастэктомия), сдавление опухолью, рубцом, увеличенными узлами — —
Причины: закупорка и повреждение тромбоз и воспаление лимфососудов (лимфангит), закупорка опухолевыми клетками, паразитами (филярии), лучевой фиброз — склероз лимфокапилляров, повреждение их эндотелия
Причины: гемодинамические повышение давления в верхней полой вене при правожелудочковой недостаточности затрудняет опорожнение грудного протока рост венозного давления (хроническая венозная недостаточность, сердечная недостаточность), гипопротеинемия (голодание, нефротический синдром, цирроз), рост проницаемости капилляров при воспалении и аллергии —
Причины: интерстиций — — воспаление (рожа), травмы, ожоги, изменение структуры основного вещества соединительной ткани, накопление в интерстиции белка и продуктов распада
Причины: врождённые аплазия и гипоплазия лимфатических сосудов (первичная лимфедема) — генетические дефекты лимфокапилляров
Состояние лимфососудов проходимость снижена: сужены, сдавлены, закупорены или удалены проходимость нормальная, работают на пределе крупные сосуды проходимы, страдают капилляры и их окружение
Лимфоток снижен дистальнее препятствия, сосуды выше него расширены резко увеличен, но меньше, чем нужно снижен, потому что лимфа не образуется в нужном объёме
Давление в лимфососудах повышено до препятствия, развивается лимфостаз повышено из-за перегрузки не повышено
Белок в интерстиции накапливается, так как не оттекает накапливается умеренно: не успевает оттекать; при гипопротеинемии отёк малобелковый накапливается, так как не всасывается
Характер отёка высокобелковый, плотный, со временем фиброзирует мягкий, «ямочный», часто малобелковый; сочетается с венозным отёком высокобелковый, склонен к фиброзу
Компенсация коллатеральный лимфоток, лимфовенозные анастомозы, усиленное сокращение лимфангионов, захват белка макрофагами увеличение лимфотока в несколько раз — «предохранительный клапан» против отёка, пока не исчерпан резерв макрофагальная резорбция белка, рост новых лимфокапилляров
Последствия лимфостаз, лимфедема, фиброз, слоновость, лимфорея, хилоторакс и хилезный асцит при повреждении грудного протока отёк тканей и полостей; при длительной перегрузке — вторичное повреждение лимфососудов и переход в механическую форму лимфедема, фиброз кожи и подкожной клетчатки, склонность к повторным рожам
Обратимость часто необратима без вмешательства обратима при устранении причины часто необратима из-за фиброза капилляров
Клинический пример отёк руки после мастэктомии с удалением подмышечных узлов отёки ног при сердечной недостаточности лимфедема после рожистого воспаления
Основной подход к лечению хирургия (лимфовенозные анастомозы, пересадка узлов), компрессия, мануальный лимфодренаж лечение основного заболевания, диуретики, компрессия компрессия, лимфодренаж, физиотерапия, профилактика рецидивов рожи
Осторожно

Формы часто сочетаются и переходят одна в другую. Долгая перегрузка при динамической недостаточности повреждает стенку лимфососудов, и присоединяется механическая форма. Повторная рожа поражает капилляры (резорбционная), а фиброз сдавливает сосуды (механическая). В задаче называй ведущую форму и отдельно говори о присоединившейся.

Общий путь всех форм: от отёка к слоновости

Любая форма лимфатической недостаточности
↓
Задержка жидкости и белка в интерстиции

В тканях развиваются три порочных круга:

Ветвь 1: Осмотическая (самоподдерживающийся отёк)
↓ Рост онкотического давления в тканях
Ещё больше воды удерживается в тканях
↓
(возврат к задержке жидкости)

Ветвь 2: Фиброзная (Слоновость)
↓ Белок и продукты распада стимулируют фибробласты
Разрастание соединительной ткани, фиброз
↓ Сдавление оставшихся лимфососудов → (возврат к недостаточности)
🔴 Слоновость (элефантиаз)

Ветвь 3: Трофическая и иммунная
↓ Нарушение питания тканей, снижение местного иммунитета
Повторные инфекции, трофические язвы
↓
(усугубление недостаточности)

Здесь два порочных круга. Первый: белок в интерстиции притягивает воду, а отёк мешает оттоку. Второй: белок стимулирует фиброз, фиброз сдавливает сосуды, лимфоотток падает ещё сильнее. Поэтому лимфедема без лечения прогрессирует.

Стадии лимфедемы (Международное общество лимфологии, ISL)

Стадия Что видно
0 (латентная) транспорт лимфы нарушен, но отёка ещё нет
I отёк мягкий, оставляет ямку при надавливании, уменьшается при поднятии конечности
II отёк не уходит при поднятии конечности, нарастает фиброз; ямка сначала образуется, потом перестаёт
III (слоновость) ямки нет, выраженный фиброз, трофические изменения кожи: утолщение, складки, папилломатоз

Как отличить лимфатический отёк от других

Признак Лимфатический Венозный При гипопротеинемии
Белок в отёчной жидкости много мало или умеренно мало
Консистенция плотный, со временем твёрдый мягкий мягкий, рыхлый
Ямка при надавливании на ранних стадиях есть, потом исчезает есть есть, легко
Кожа утолщена, симптом Стеммера (не удаётся собрать кожу в складку у основания второго пальца стопы) пигментация, варикоз, трофические язвы у лодыжки бледная, тонкая
Распространённость обычно одна конечность или область ноги, часто двусторонне генерализованно, лицо, полости

Значение нарушений лимфодинамики в патологии

  • Отёк — главное следствие; лимфатическая система защищает от отёка, увеличивая ток лимфы в несколько раз, и отёк появляется, только когда этот резерв исчерпан.
  • Путь распространения инфекции и опухолевых клеток: лимфогенное метастазирование, лимфангит, лимфаденит.
  • Барьерная функция узлов задерживает микробы и опухолевые клетки, но при перегрузке сами узлы становятся источником диссеминации.
  • Потеря лимфы при повреждении грудного протока (хилоторакс, хилезный асцит) ведёт к потере белка, жиров и лимфоцитов, иммунодефициту.
  • Фиброз и склероз органов при хроническом лимфостазе.

Связки с клиникой

1. Лабораторно-инструментальные маркеры патогенеза

  • D-димер: специфический продукт расщепления плазмином стабильного фибрина, образованного при участии фактора XIIIa. Тест с высокой чувствительностью: отрицательный результат (<0,5 мкг/мл) позволяет надежно исключить острый тромбоз/ТЭЛА у пациентов низкого и умеренного клинического риска.
  • Сердечные тропонины (cTnI, cTnT) и NT-proBNP: маркеры острой ишемии и перерастяжения миокарда правого желудочка при ТЭЛА. Служат базой стратификации больных ТЭЛА на группы промежуточно-высокого и высокого риска.
  • Коагулограмма (АЧТВ, МНО, фибриноген, тромбоциты):
    • АЧТВ: отражает внутренний путь коагуляции (контроль терапии нефракционированным гепарином).
    • МНО / протромбиновое время: отражает внешний путь коагуляции (контроль терапии антагонистами витамина K — варфарином).
    • Тромбоцитопения потребления и гипофибриногенемия: маркеры коагулопатии потребления при ДВС-синдроме.
  • Липурия (нейтральный жир в моче): патогномоничный лабораторный маркер посттравматического синдрома жировой эмболии (просачивание микроглобул жира через фильтрационный барьер клубочков).
  • ЭКГ: синдром Мак-Джина-Уайта (𝑆𝐼 −𝑄𝐼𝐼𝐼 −𝑇𝐼𝐼𝐼): глубокий зубец 𝑆 в I отведении, патологический зубец 𝑄 и отрицательный 𝑇 в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса — прямое следствие острой систолической перегрузки давлением правого желудочка и поворота сердца вокруг продольной оси.
  • КТ-ангиография легочных артерий (золотой стандарт): прямая визуализация дефекта наполнения контрастом в просвете легочного ствола и долевых ветвей.

2. Патогенетическое объяснение ключевых симптомов

  • Пепельно-синюшный цианоз верхней половины туловища и набухание шейных вен при ТЭЛА: прямое отражение запредельного подъема центрального венозного давления (ЦВД) из-за неспособности правого сердца преодолеть сопротивление легочного сосудистого блока + резкая артериальная гипоксемия.
  • Классическая триада жировой эмболии (через 24–48 ч после травмы кости):
    1. Дыхательная недостаточность (ОРДС): результат разрушения альвеолоцитов свободными жирными кислотами и дефицита сурфактанта.
    2. Церебральные расстройства (сопор, кома): результат диффузной микроокклюзии капилляров коры мозга жировыми микрокаплями.
    3. Петехиальная сыпь на шее, груди и конъюнктиве: диапедезные кровоизлияния из-за эмболии микрососудов кожи и тромбоцитопении потребления.
  • Аускультативный «шум мельничного колеса» при воздушной эмболии: плеск и гидропневматическое взбалтывание воздушной пены сокращающимся правым желудочком.
  • Синдром 5 «P» при острой артериальной эмболии конечности:
    • Pain (боль) — ишемическое раздражение ноцицепторов лактатом и брадикинином.
    • Pallor (бледность) — опорожнение капилляров из-за отсутствия притока крови.
    • Pulselessness (исчезновение пульса) — механический блок выше места пальпации.
    • Paresthesia (парестезия/онемение) — ишемия чувствительных нервных волокон.
    • Paralysis (ишемический паралич) — блок синаптической передачи из-за истощения АТФ.

3. Патогенетическое обоснование экстренной терапии

  • Положение Дюранта (левый бок + наклон Тренделенбурга с опущенным изголовьем): при воздушной эмболии воздух легче крови и поднимается в анатомически наивысшую точку — верхушку правого желудочка, что деблокирует устье легочной артерии и восстанавливает выброс крови в легкие.
  • Системный тромболизис (алтеплаза / рекомбинантный t-PA): прямое ферментативное превращение плазминогена в активный плазмин, расщепляющий фибриновую сеть окклюзирующего тромба при ТЭЛА с шоком.
  • Антикоагулянтная терапия (нефракционированный / низкомолекулярный гепарин): потенцирует антитромбин III, блокирует активные факторы Xa и IIa (тромбин), останавливая дальнейшее аппозиционное нарастание тромба.
  • Неотложная иммобилизация и ранний остеосинтез переломов: предотвращает повторное размозжение костного мозга и нагнетание жира в зияющие венозные синусы.
  • Лечебная рекомпрессия в барокамере: по закону Бойля-Мариотта повышение давления уменьшает объем пузырьков азота и переводит их обратно в растворенное состояние в плазме.

4. Данные доказательной медицины и клинических исследований (сверка со статьями и рекомендациями)

  • Гемодинамический порог декомпенсации при ТЭЛА (ESC 2019 / AHA 2018):

    • Давление в легочной артерии начинает расти при окклюзии >30--50% общей площади поперечного сечения легочного артериального русла тромбоэмболами.
    • Окклюзия >50% артериального дерева легких является предиктором дисфункции правого желудочка (ПЖ), которая в свою очередь повышает смертность в 2,4–3,5 раза.
    • Интактный, негипертрофированный («non-preconditioned») ПЖ, из-за тонкой стенки, не способен остро развить среднее давление в легочной артерии выше ∼40 мм рт. ст. Комбинация обструкции и вазоконстрикции (индуцированной тромбоксаном 𝐴2, серотонином и гипоксией) запускает острую перегрузку давлением ПЖ, его дилатацию, выбухание перегородки влево, снижение наполнения ЛЖ и развитие обструктивного шока.

  • Эффективность и риски тромболизиса при ТЭЛА (PEITHO trial и мета-анализы):

    • Тромболизис достоверно снижает смертность (𝑂𝑅 =0,58) и риск рецидива ТЭЛА (𝑂𝑅 =0,54).
    • Однако он резко повышает риск крупных кровотечений (𝑂𝑅 =2,84, частота ∼9,9%) и внутричерепных кровоизлияний (𝑂𝑅 =4,6, частота ∼1,7%).
    • В исследовании PEITHO частота массивных кровотечений составила 11,5% против 2,4% в группе контроля.
    • Из-за этого системный тромболизис не рекомендован в качестве терапии первой линии при ТЭЛА промежуточного риска (гемодинамически стабильные пациенты), и показан исключительно при ТЭЛА высокого риска с нестабильной гемодинамикой.

  • Критерии диагностики синдрома жировой эмболии (Критерии Gurd's):

    • Для постановки диагноза требуется наличие ≥1 большого + ≥4 малых признаков (или 2 больших признаков).
    • Латентный период обычно составляет 12–72 часа (в среднем 48 часов).
    • Частота встречаемости составляет ∼1--3% после единичного перелома длинной трубчатой кости.

  • Стадии острой ишемии конечности и «золотое окно» реперфузии (Классификация Rutherford):

    • «Золотое окно» (warm ischemia window) составляет 4–6 часов. При ишемии свыше 6 часов показана фасциотомия.
    • Стадия I (Viable): жизнеспособная, не угрожаемая, нет показаний к экстренной реваскуляризации.
    • Стадия IIa (Marginally threatened): минимально угрожаемая; возможен катетер-направленный тромболизис (CDT).
    • Стадия IIb (Immediately threatened): немедленно угрожаемая; требует экстренной реваскуляризации (хирургической/эндоваскулярной).
    • Стадия III (Irreversible): необратимая, сопровождается глубокой анестезией, параличом и мышечным ригором (rigor mortis); показана первичная ампутация.

  • Венозная воздушная эмболия (VAE) и положение Дюранта:

    • 100% кислород (и гипербарическая оксигенация в течение первых 6 часов) универсально рекомендованы для ускорения резорбции газа.
    • Манёвр Дюранта (положение на левом боку с опущенным головным концом — Тренделенбург) имеет слабую и противоречивую доказательную базу.
    • Обновленные рекомендации AHA 2025 года не рекомендуют рутинное опускание головного конца (хотя ACR 2025 всё ещё рекомендует его).

  • Амниотическая эмболия (AFE) и схема A-OK:

    • Двухфазный патогенез: 1 фаза (минуты) — транзиторный спазм легочных сосудов, острая правожелудочковая недостаточность и гипоксия; 2 фаза — левожелудочковая недостаточность, гипотензия и массивное кровотечение. ДВС-синдром развивается в >80% случаев.
    • Менеджмент: СЛР, избегание перегрузки жидкостью, применение транексамовой кислоты (TXA), целевой уровень фибриногена >150--200 мг/дл.
    • Режим "A-OK" (Атропин, Ондансетрон, Кеторолак) не рекомендован рутинно (AHA не рекомендует атропин при отсутствии брадикардии).

Вопросы

Что такое тромбоз и чем он принципиально отличается от физиологического свертывания крови?

Тромбоз — это прижизненное патологическое образование плотного фибриново-клеточного сгустка (тромба) в просвете кровеносного или лимфатического сосуда либо в полостях сердца. В отличие от физиологического гемостаза, направленного на экстренную остановку кровотечения при нарушении целостности сосудистой стенки во внешнюю среду, тромбоз развивается внутри неповреждённого или интимально повреждённого сосудистого русла, неадекватно масштабируется и приводит к сужению или полной окклюзии просвета сосуда с ишемией или застойным полнокровием тканей.

В чём заключается патофизиологическая суть триады Вирхова?

Рудольф Вирхов выделил три первичных фактора тромбогенеза:

  1. Повреждение сосудистой стенки (эндотелия): механическое повреждение, атеросклеротическая бляшка, воспаление (васкулит), действие цитокинов (TNF, IL-1), токсинов или оксидативного стресса. При повреждении эндотелий теряет антитромбогенные свойства (простациклин 𝑃𝐺𝐼2, оксид азота 𝑁𝑂, тканевой активатор плазминогена t-PA, тромбомодулин) и экспрессирует прокоагулянты: фактор фон Виллебранда (vWF) и тканевой фактор (TF).
  2. Нарушения локальной гемодинамики (замедление кровотока и турбулентность):
    • Стаз крови (венозный застой при варикозе, иммобилизации, сердечной недостаточности) нарушает ламинарный поток, приводит к контакту тромбоцитов с интимой и препятствует вымыванию и разбавлению активированных факторов свертывания.
    • Турбулентность (в зонах бифуркаций артерий, аневризм, стенозов) механически повреждает эндотелий и формирует зоны вихревого стаза.
  3. Гиперкоагуляция (тромбофилия): врожденные или приобретенные сдвиги баланса системы гемостаза в сторону коагуляции (дефицит антитромбина III, протеина C, протеина S; лейденовская мутация фактора V; антифосфолипидный синдром, раковая гиперкоагуляция — синдром Труссо).

Триада Вирхова
Триада Вирхова: 1 — повреждение стенки, 2 — замедление кровотока, 3 — гиперкоагуляция.

Каковы ключевые этапы клеточного и плазменного каскада тромбообразования?

Процесс протекает в две тесно связанные фазы:

  1. Сосудисто-тромбоцитарная фаза (первичный тромб):
    • Адгезия: тромбоциты связываются своими мембранными гликопротеинами GP Ib-IX с субэндотелиальным фактором фон Виллебранда (vWF), фиксированным на обнаженном коллагене.
    • Активация и секреция: изменение формы тромбоцитов с образованием псевдоподий, дегрануляция плотных и альфа-гранул с выбросом АДФ, серотонина, тромбоксана 𝐴2 (𝑇𝑥𝐴2) и фактора 4 тромбоцитов.
    • Агрегация: АДФ и 𝑇𝑥𝐴2 активируют комплекс гликопротеинов GP IIb/IIIa, который связывает молекулы фибриногена плазмы, объединяя соседние тромбоциты в единую сеть (образуется обратимый, затем необратимый белый тромбоцитарный агрегат).
  2. Коагуляционная плазменная фаза (вторичный фибриновый тромб):
    • Внешний путь (триггер in vivo): экспрессия тканевого фактора (TF) → связывание фактора VIIa → активация фактора X.
    • Внутренний путь: контактная активация фактора XII → XIa → IXa (+ VIIIa) → дополнительная мощная активация фактора X.
    • Общий путь: фактор Xa вместе с фактором Va, ионами 𝐶𝑎2+ и фосфолипидами тромбоцитов формирует протромбиназный комплекс, расщепляющий протромбин (фактор II) в тромбин (фактор IIa).
    • Тромбин конвертирует фибриноген (фактор I) в мономеры фибрина, которые полимеризуются и ковалентно стабилизируются фактором XIIIa (фибринстабилизирующим фактором). Фибриновая сеть захватывает форменные элементы крови, превращаясь в плотный тромб.

Каскад свёртывания
Каскад свёртывания: 1 — внешний путь, 2 — внутренний путь, 3 — общий путь до фибрина.

Какие выделяют виды тромбов по строению и локализации?

  • Белый тромб: состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов; почти не содержит эритроцитов. Образуется в условиях быстрого артериального кровотока (коронарные, мозговые артерии).
  • Красный тромб: состоит из густой фибриновой сети, плотно заполненной эритроцитами. Формируется при медленном венозном кровотоке (глубокие вены голени, вены таза).
  • Смешанный (слоистый) тромб: наиболее частый вид. Имеет белую «головку» (прикреплена к интиме), слоистое пестрое «тело» и красный «хвост», свободно колеблющийся в просвете сосуда (флотирующий тромб — главный источник эмболий).
  • Гиалиновый тромб: безфибриновый однородный белковый агрегат из разрушенных тромбоцитов, эритроцитов и плазменных белков. Характерен для капилляров микроциркуляторного русла при шоке и ДВС-синдроме.

Каковы благоприятные и неблагоприятные исходы тромбоза?

  • Благоприятные исходы:
    • Асептический фибринолиз: спонтанное растворение тромба эндогенным плазмином (эффективно только на самых ранних стадиях).
    • Организация: замещение масс тромба молодой грануляционной тканью со стороны эндотелия и интимы с исходом в соединительнотканный рубец.
    • Канализация и васкуляризация: формирование сквозных щелей и сосудистых каналов внутри рубцующегося тромба, частично восстанавливающих проходимость сосуда.
    • Петрификация: отложение солей кальция в старый организованный венозный тромб (формирование венозных камней — флеболитов).
  • Неблагоприятные исходы:
    • Тромбоэмболия: фрагментация или отрыв тромба (особенно флотирующего хвоста) с током крови в дистальные сосудистые бассейны.
    • Септический аутолиз: бактериальное обсеменение тромба лейкоцитарным расплавлением, что ведет к микотическим аневризмам сосудов и септикопиемии (гнойной эмболии).
    • Ишемический инфаркт органа (при окклюзии артерии) или венозный инфаркт / гангрена (при блокаде венозного коллектора).

Что такое эмболия и какие существуют пути миграции эмболов?

Эмболия — это патологический процесс циркуляции в крови или лимфе частиц субстрата, не встречающихся в кровеносном русле в нормальных условиях (эмболов), с последующей механической закупоркой просвета сосуда на отдалении от места внедрения.

Пути перемещения эмболов:

  1. Ортоградная эмболия (по естественному току крови):
    • Из вен большого круга кровообращения и правого сердца → в сосуды малого круга кровообращения (ствол или ветви легочной артерии — ТЭЛА).
    • Из левого сердца (левое предсердие при фибрилляции, створки клапанов при эндокардите) и крупных артерий (аорта, сонные) → в артерии головного мозга, почек, селезенки, кишечника, нижних конечностей.
    • Из системы воротной вены (брыжеечные вены, селезеночная вена) → во внутрипеченочные ветви воротной вены.
  2. Ретроградная эмболия (против естественного тока крови): движение тяжелого эмбола вниз под действием силы тяжести при резком повышении внутригрудного давления и венозном застое (например, из нижней полой вены в печеночные или почечные вены).
  3. Парадоксальная эмболия: перемещение эмбола из венозного русла большого круга непосредственно в артериальное русло большого круга, минуя малый круг. Возникает при дефектах перегородок сердца (незаращенное овальное окно — PFO, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки) в момент, когда давление в правых камерах превышает давление в левых (например, при кашле, пробе Вальсальвы или легочной гипертензии).

Каковы особенности и патогенез отдельных видов эмболий?

  1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА):
    • Источник в 95% — тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) выше уровня колена (подвздошно-бедренный сегмент) и вены таза.
    • Патогенез летальности при массивной ТЭЛА: механическая обтурация >50% сосудистого русла легких → резкий спазм легочных артериол под действием серотонина и тромбоксана 𝐴2 из тромбоцитов → острое легочное сердце (резкая перегрузка и дилатация правого желудочка) → падение сердечного выброса левого желудочка → кардиогенный/обструктивный шок и фибрилляция желудочков.
  2. Жировая эмболия:
    • Причины: закрытые травмы и переломы длинных трубчатых костей (бедро, голень), размозжение подкожно-жировой клетчатки, острый панкреонекроз.
    • Патогенез: капли нейтрального жира проникают в поврежденные зияющие венозные синусы кости → блокируют легочные капилляры → ферментативный гидролиз нейтрального жира эндотелиальной липазой до свободных жирных кислот → прямое цитотоксическое токсическое поражение капилляров легких → острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Мелкие капли (<8 мкм) продавливаются через капилляры легких в большой круг → поражение сосудов мозга (энцефалопатия) и клубочков почек.
    • Классическая триада: дыхательная недостаточность + церебральные расстройства + петехиальные кровоизлияния на коже груди, шеи и конъюнктиве через 24–72 часа после травмы.
  3. Воздушная эмболия:
    • Возникает при ранении крупных вен шеи (яремных) или подключичной вены, где в фазу вдоха давление становится отрицательным (эффект присасывания); при неправильной технике катетеризации центральных вен; при операциях на открытом сердце и в нейрохирургии; в акушерской практике при повреждении синусов плацентарной площадки.
    • Патогенез: засасывание воздуха (критический объем >70--100 мл) → взбивание пузырьков воздуха с кровью в правом желудочке в плотную пену → блокада легочного ствола («воздушная пробка») → асфиксия и острая правожелудочковая недостаточность.
  4. Газовая эмболия (декомпрессионная болезнь):
    • Быстрый переход от высокого барометрического давления к нормальному (водолазы, кессонные рабочие) или от нормального к резко пониженному (разгерметизация кабины самолета на высоте).
    • Патогенез: при высоком давлении газы (в первую очередь азот 𝑁2) растворяются в тканях и крови; при резкой декомпрессии растворимость азота падает → кровь «закипает» с образованием миллиардов микропузырьков → множественная микрососудистая окклюзия в ЦНС, спинном мозге, костях, мышцах, сильнейшие боли («кессонные боли»), парезы, инфаркты.
  5. Тканевая и клеточная эмболия:
    • Опухолевые эмболы (основа метастазирования злокачественных опухолей).
    • Амниотическая эмболия (эмболия околоплодными водами): при патологических родах околоплодные воды, богатые тромбопластином, лануго и чешуйками эпителия плода, попадают в маточные синусы → молниеносный анафилактоидный шок матери, легочная вазоконстрикция и тяжелейший ДВС-синдром.

Экзаменационные билеты (шпаргалка)

Вопрос 12. Механическая, динамическая и резорбционная недостаточность лимфатических сосудов. Значение нарушений лимфодинамики в патологии.

  1. Определение: лимфатическая недостаточность — несоответствие между объёмом образующейся тканевой жидкости и способностью лимфатической системы её резорбировать и отвести.
  2. Механическая форма: препятствие оттоку лимфы (сдавление, закупорка, удаление узлов, рост давления в полых венах). Пример — отёк руки после мастэктомии.
  3. Динамическая форма: лимфообразование превышает транспортную способность нормальной системы (венозный застой, гипопротеинемия, рост проницаемости капилляров). Пример — отёки при сердечной недостаточности.
  4. Резорбционная форма: нарушено всасывание жидкости и белка из интерстиция в лимфокапилляры (изменение основного вещества, склероз капилляров). Пример — лимфедема после рожи.
  5. Последствия: лимфостаз, высокобелковый отёк, фиброз, слоновость; порочные круги через онкотическое давление тканей и фиброз.
  6. Значение: лимфатическая система — «предохранительный клапан» против отёка, путь распространения инфекции и метастазов, барьер.

Вопрос 11. Тромбоз. Причины. Механизм развития. Исходы

  1. Определение. Прижизненное патологическое образование плотного фибриново-клеточного сгустка в просвете сосуда или полости сердца.
  2. Причины — триада Вирхова: повреждение эндотелия; нарушение кровотока (стаз и турбулентность); гиперкоагуляция.
  3. Механизм. Первичный гемостаз: спазм 10–15 с, адгезия через vWF к коллагену, активация с выбросом АДФ, серотонина и TxA₂, агрегация через GP IIb/IIIa, тромбоцитарный тромб. Коагуляционный гемостаз: внешний путь (тканевый фактор + VIIa) и внутренний (XII, XI, IX, VIII) сходятся на факторе X; протромбиназа превращает протромбин в тромбин, тромбин — фибриноген в фибрин, фактор XIIIa сшивает сеть.
  4. Фон: истощение антикоагулянтов и фибринолиза, тромбофилии.
  5. Виды тромбов: белый, красный, смешанный (слоистый: головка, тело, хвост), гиалиновый.
  6. Исходы благоприятные: асептический фибринолиз, организация, канализация и васкуляризация, петрификация (флеболиты).
  7. Исходы неблагоприятные: тромбоэмболия, септический аутолиз с септикопиемией, инфаркт органа, венозный инфаркт и гангрена.

Вопрос 4. Механизм смерти при тромбоэмболии лёгочной артерии

  1. Закупорка ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом из вен большого круга (чаще глубокие вены ног и таза).
  2. Вазоконстрикция. Тромбоциты и эндотелий выбрасывают тромбоксан A₂ и серотонин; добавляется гипоксическая лёгочная вазоконстрикция. Лёгочное сосудистое сопротивление растёт непропорционально объёму механической обструкции.
  3. Острое лёгочное сердце. Давление в лёгочной артерии резко растёт, правый желудочек дилатируется. Неподготовленный правый желудочек не способен остро создать среднее давление выше примерно 40 мм рт. ст.
  4. Падение выброса. Межжелудочковая перегородка смещается влево, наполнение левого желудочка падает, сердечный выброс снижается: обструктивный шок.
  5. Порочный круг. Падает коронарное перфузионное давление, развивается ишемия правого желудочка, возникают аритмии, затем асистолия.

Дополнительно стоит назвать рефлекторный компонент (раздражение рецепторов лёгочной артерии) и возможность парадоксальной эмболии при открытии овального окна.

Вопрос 6. Воздушная и газовая эмболии. Механизм развития. Кессонная болезнь

  1. Определение. Воздушная эмболия — закупорка сосудов пузырьками атмосферного воздуха, попавшего извне. Газовая — пузырьками газов, выделившихся из растворённого состояния в самой крови.
  2. Воздушная эмболия, причины: ранение крупных вен шеи и грудной клетки, ошибки при катетеризации центральных вен, операции на открытом сердце и в нейрохирургии, повреждение синусов плацентарной площадки, криминальный аборт.
  3. Механизм. Стенки крупных вен шеи фиксированы к фасциям и не спадаются. На вдохе давление в грудной клетке ниже атмосферного, и воздух присасывается в вену. В правом желудочке воздух взбивается с кровью в пену, «воздушная пробка» препятствует выбросу в лёгочный ствол: падают сердечный выброс и давление, развивается асфиксия.
  4. Газовая эмболия (кессонная, декомпрессионная болезнь). По закону Генри при высоком давлении азот растворяется в тканях и крови. При быстрой декомпрессии (подъём с глубины, выход из кессона, разгерметизация кабины) растворимость падает, и азот выходит пузырьками — кровь «закипает».
  5. Последствия. Закупорка микрососудов ЦНС, спинного мозга, костей, суставов, мышц, подкожной клетчатки: боли в суставах и мышцах («кессонные боли»), парезы, инфаркты, зуд кожи, острая дыхательная недостаточность.
  6. Профилактика и помощь. Постепенная декомпрессия, 100% кислород, гипербарическая оксигенация — основной метод при декомпрессионной болезни и при артериальной воздушной эмболии.
Что стоит уточнить у преподавателя

Положение Дюранта (левый бок с опущенным головным концом) кафедра требует назвать при воздушной эмболии, но доказательств его пользы нет: в эксперименте смена положения перемещала воздух в сердце, не улучшая гемодинамику (Geissler, Anesthesiology, 1997), а на боку невозможна эффективная реанимация. Руководство AHA 2025 положение с опущенным головным концом не рекомендует.

Клинические ситуационные кейсы с разбором

Кейс 1. Перелом бедренной кости и внезапная одышка

Условие: Пациент 28 лет доставлен в травматологическое отделение после автомобильной аварии с закрытым оскольчатым переломом диафиза правого бедра. Наложены шины, проведена иммобилизация. Через 36 часов после травмы состояние резко ухудшилось: появилась одышка (ЧДД =30 в мин), диффузный цианоз, тахикардия (ЧСС =120 в мин), психомоторное возбуждение, сменившееся заторможенностью и сопором. При осмотре: на коже передней поверхности груди, боковых отделах шеи и переходных складках конъюнктивы обнаружены петехиальные кровоизлияния. В общем анализе мочи: капли нейтрального жира (липурия). В коагулограмме: падение уровня тромбоцитов.

Вопросы к кейсу:

  1. Какой типовой патологический процесс развился у пациента? Назовите его разновидность.
  2. Каков механизм проникновения эмболов в кровеносное русло?
  3. Объясните патогенез дыхательных расстройств, энцефалопатии и кожных петехий.
  4. Чем обусловлена отсрочка развития клинической картины (светлый промежуток в 24–36 часов)?

Эталонный патофизиологический разбор:

  1. Диагноз: Синдром жировой эмболии (посттравматическая жировая эмболия), смешанная легочно-церебральная форма.
  2. Механизм проникновения: В костномозговом канале трубчатой кости содержится желтый костный мозг (богатый жидкими нейтральными триглицеридами). При переломе костные венозные синусы разрываются, но благодаря фиксации стенок к костным балкам их просвет не спадается (зияет). Повышение внутритканевого давления в зоне гематомы механически выдавливает капли жира в зияющие вены.
  3. Патогенез симптомов:
    • Дыхательные расстройства: Капли жира застревают в легочных капиллярах. Эндотелиальная липаза расщепляет триглицериды до свободных жирных кислот (олеиновая, линолевая), которые оказывают прямое токсическое действие на аэрогематический барьер и пневмоциты II типа → дефицит сурфактанта, слущивание эндотелия, диффузный интерстициальный отек легких и микроателектазы (ранний ОРДС).
    • Церебральные расстройства: Мелкие пластичные капли жира деформируются и проходят через легочные капилляры в большой круг, закупоривая микрососуды коры и ствола головного мозга → диффузная гипоксия нейронов, отек мозга.
    • Петехии: Жировые капли обтурируют субэпидермальные капилляры кожи и конъюнктивы; токсическое повреждение эндотелия жирными кислотами в сочетании с вторичной тромбоцитопенией потребления приводит к диапедезным микрогеморрагиям.
  4. Причина задержки: Время светлого промежутка (24–48 ч) необходимо для биохимического гидролиза нейтральных жиров липазами до токсичных свободных жирных кислот и развития ферментативного эндотелиального повреждения.

Кейс 2. Варикозная болезнь и коллапс после вставания

Условие: Пациент 62 лет с варикозной болезнью вен нижних конечностей и хронической сердечной недостаточностью находился на строгом постельном режиме в течение 7 дней после неосложненной операции на органах брюшной полости. При первой попытке встать с кровати внезапно почувствовал острую нехватку воздуха («невозможность вдохнуть»), давящую боль за грудиной. Потерял сознание. Объективно: лицо и верхняя половина туловища пепельно-цианотичны, набухание и пульсация яремных вен на шее. Пульс нитевидный, ЧСС =135 в мин, АД =70/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, акцент II тона над легочной артерией. На ЭКГ: синдром 𝑆𝐼--𝑄𝐼𝐼𝐼--𝑇𝐼𝐼𝐼 (глубокий зубец S в I отведении, патологический Q и отрицательный T в III отведении), блокада правой ножки пучка Гиса.

Вопросы к кейсу:

  1. Какая катастрофа развилась у пациента? Укажите источник и локализацию эмбола.
  2. Какие компоненты триады Вирхова реализовались в данном случае?
  3. Объясните патогенез артериальной гипотензии (шока) и набухания шейных вен.
  4. Почему на ЭКГ возник синдром 𝑆𝐼--𝑄𝐼𝐼𝐼--𝑇𝐼𝐼𝐼?

Эталонный патофизиологический разбор:

  1. Диагноз: Массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обтурация ствола или главных ветвей легочной артерии. Источник: тромбоз глубоких вен нижних конечностей (илеофеморальный сегмент) или вен малого таза.
  2. Реализация триады Вирхова:
    • Стаз крови: постельный режим в течение 7 дней + сопутствующая венозная недостаточность привели к резкому замедлению венозного возврата из вен голени и бедра.
    • Повреждение стенки: варикозная трансформация вен сопровождается хронической дисфункцией эндотелия.
    • Гиперкоагуляция: послеоперационный период сопровождается системным выбросом тканевого фактора и реактантов острой фазы (фибриногена), активирующих коагуляцию.
  3. Патогенез шока и набухания вен:
    • Окклюзия легочного ствола создает механический барьер току крови из правого желудочка. Выброс тромбоцитарного серотонина и тромбоксана вызывает диффузный спазм всего резистивного русла легких.
    • Развивается острое легочное сердце: резкий скачок постнагрузки на правый желудочек → его острая дилатация → застой крови в правом предсердии и полых венах (набухание яремных вен, высокое центральное венозное давление ЦВД).
    • Кровь не поступает в легочные вены и левое сердце → критическое падение преднагрузки левого желудочка → падение ударного и минутного объемов сердца → острейший обструктивный кардиогенный шок с падением АД.
  4. Генез синдрома 𝑆𝐼--𝑄𝐼𝐼𝐼--𝑇𝐼𝐼𝐼: Отражает острый поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке верхушкой кзади и резкую острую перегрузку правого желудочка давлением (синдром Мак-Джина-Уайта).

Кейс 3. Фибрилляция предсердий и «белая нога»

Условие: Пациентка 68 лет с ревматическим митральным стенозом и постоянной формой фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) внезапно ощутила кинжальную боль в левой нижней конечности. Через 15 минут нога онемела, перестала двигаться в голеностопном суставе. При осмотре: левая стопа и нижняя треть голени мертвенно бледные, холодные на ощупь (температура кожи значительно ниже симметричных участков правой ноги), кожная чувствительность утрачена, активные движения в пальцах стопы отсутствуют. Пульсация на бедренной артерии под пупартовой связкой отчетливая, на подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы слева не определяется.

Вопросы к кейсу:

  1. Какая патология развилась у пациентки? Каков вид и путь миграции эмбола?
  2. Где первично локализовался тромб и какие условия способствовали его формированию?
  3. В чём причина острой боли, бледности, похолодания и потери чувствительности?
  4. Каков прогноз для конечности без экстренного вмешательства?

Эталонный патофизиологический разбор:

  1. Диагноз: Острая артериальная тромбоэмболия левой подколенной артерии (острая ишемия левой нижней конечности III степени). Путь миграции: ортоградный артериальный (левое предсердие → левый желудочек → аорта → подвздошная артерия → бедренная артерия → подколенная артерия).
  2. Источник тромбообразования: Тромб сформировался в ушке левого предсердия. Условия формирования:
    • При фибрилляции предсердий отсутствует их координированная систола; ушко предсердия совершает хаотические фибрилляторные подергивания, внутри него возникает критический застой крови (стаз).
    • Митральный стеноз дополнительно затрудняет опорожнение предсердия, вызывая дилатацию его полости и повреждение эндокарда.
  3. Патогенез симптомов:
    • Острая боль: внезапная окклюзия магистрального ствола вызывает ишемию нервных стволов и ноцицепторов с массивным высвобождением алгогенов (брадикинин, 𝐻+, лактат), а также ангиоспазм коллатералей.
    • Бледность и похолодание: прекращение притока оксигенированной теплой артериальной крови в капиллярное русло стопы; спадение капилляров.
    • Утрата чувствительности и движений (ишемический паралич): нервные волокна и моторные синапсы крайне чувствительны к дефициту АТФ; через 15–30 минут полной ишемии прекращается проведение нервных импульсов.
  4. Прогноз: Без восстановления кровотока в пределах 4–6 часов (критическое время тепловой ишемии скелетной мускулатуры) наступит необратимый ишемический некроз мышц с исходом в сухую или влажную гангрену конечности, требующую ампутации.

Кейс 4. Катетеризация подключичной вены

Условие: Пациентке 45 лет в процедурном кабинете выполнялась катетеризация правой подключичной вены по Сельдингеру. В момент извлечения проводника перед подсоединением капельницы пациентка глубоко вдохнула и закашлялась. Врач услышал отчетливый шипящий звук всасывания воздуха через пункционную иглу. Пациентка немедленно пожаловалась на сдавление в груди, удушье, страх смерти; лицо посинело, АД упало до 60/30 мм рт. ст. Над областью сердца выслушивается грубый шум, напоминающий «шум мельничного колеса» или плеск жидкости.

Вопросы к кейсу:

  1. Какое осложнение развилось у пациентки? Каков физический механизм поступления воздуха?
  2. Почему возник феномен «шума мельничного колеса»?
  3. Какова неотложная патофизиологически обоснованная укладка пациентки?

Эталонный патофизиологический разбор:

  1. Диагноз: Острая воздушная эмболия большого круга с блокадой правого желудочка и малого круга кровообращения. Подключичная вена анатомически фиксирована к фасциям и ключице, поэтому не спадается при ранении. На вдохе внутригрудное давление падает ниже атмосферного (отрицательное давление), что создает мощный градиент для присасывания комнатного воздуха через открытый просвет иглы.
  2. Патогенез «шума мельничного колеса»: В полости правого желудочка поступивший атмосферный воздух интенсивно перемешивается с кровью в фазу систолы и диастолы, превращаясь в густую пенистую воздушную пробку. Это создает характерные акустические феномены гидропневматического взбалтывания.
  3. Неотложная поза (положение Дюранта): Пациентку необходимо немедленно уложить на левый бок с опущенным головным концом кровати (позиция Тренделенбурга на левом боку). В таком положении правый желудочек оказывается сверху, а выводной тракт легочной артерии — снизу. Пузыри воздуха поднимаются в верхний отдел желудочка (верхушку) и перестают блокировать выход в легочный ствол, восстанавливая кровоток в легкие, пока воздух постепенно растворяется или аспирируется через катетер.

Термины

  • Тромбоз — прижизненное патологическое образование свертка крови в просвете сосуда или полостях сердца.
  • Триада Вирхова — три классических условия тромбообразования: повреждение эндотелия, нарушение локальной гемодинамики (стаз/турбулентность) и гиперкоагуляция.
  • Фактор фон Виллебранда (vWF) — плазменный мультимерный гликопротеин, связывающий рецепторы тромбоцитов GP Ib с обнаженным субэндотелиальным коллагеном.
  • Белый тромб — первичный тромбоцитарно-фибриновый тромб, образующийся в артериях при высокой скорости кровотока.
  • Красный тромб — тромб, состоящий преимущественно из фибриновой сетки и эритроцитов, формирующийся в венах при медленном токе крови.
  • Флотирующий тромб — тромб, фиксированный основанием к сосудистой стенке, тело и хвост которого свободно омываются кровью и склонны к отрыву.
  • Организация тромба — замещение тромботических масс соединительной тканью с врастанием эндотелия и капилляров.
  • Канализация тромба — образование щелей и новых капиллярных каналов внутри организующегося тромба, частично восстанавливающих проходимость.
  • Эмболия — циркуляция в токе крови или лимфы несвойственных субстратов (эмболов) с последующей окклюзией сосудистого русла.
  • Ортоградная эмболия — миграция эмбола по естественному току крови.
  • Ретроградная эмболия — движение тяжелого эмбола против тока крови под действием гравитации.
  • Парадоксальная эмболия — попадание эмбола из вен большого круга непосредственно в артерии большого круга через врожденные шунты сердца (дефект МПП, МЖП, открытое овальное окно).
  • ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; механическая обтурация ствола или ветвей легочной артерии тромбами из вен большого круга.
  • Острое легочное сердце — острая перегрузка и дилатация правого желудочка вследствие внезапного резкого повышения давления в легочной артерии (при ТЭЛА).
  • Жировая эмболия — механическая обтурация капилляров каплями нейтрального жира с последующим цитотоксическим действием свободных жирных кислот при переломах костей.
  • Воздушная эмболия — попадание атмосферного воздуха в венозную систему при ранении крупных вен шеи или дефектах катетеризации с формированием воздушной пробки в сердце.
  • Декомпрессионная болезнь (газовая эмболия) — образование пузырьков газообразного азота в крови при быстром падении внешнего барометрического давления.
  • Синдром Труссо — мигрирующий тромбофлебит, индуцированный прокоагулянтными факторами злокачественных опухолей (раковая гиперкоагуляция).

Резюме

Семинар систематизирует ключевые аспекты двух тесно связанных сосудистых типовых патологических процессов. Тромбоз рассматривается через призму триады Вирхова: эндотелиальная дисфункция как ведущий триггер адгезии тромбоцитов через vWF, стаз и турбулентность как катализаторы фиксации факторов свертывания, и тромбофилии как плазменная готовность к свертыванию. Прослежен переход от белого тромбоцитарного тромба артерий к красному коагуляционному тромбу вен и гиалиновым тромбам микроциркуляции при шоке. Разобраны исходы — от саногенной канализации до катастрофической тромбоэмболии.

Эмболия детализирована по направлениям (ортоградная, ретроградная, парадоксальная через овальное окно) и морфологической природе. Особый клинический акцент сделан на ТЭЛА с острой правожелудочковой недостаточностью, жировой эмболии после переломов с триадой дыхательных, мозговых и кожных проявлений, воздушной эмболии при катетеризации вен с шумом «мельничного колеса» и газовой эмболии при декомпрессии. Решения ситуационных кейсов и канонические патогенетические цепочки дополнены доказательной базой: критериями Гурда (жировая эмболия), классификацией Rutherford и окном тепловой ишемии (артериальная эмболия), рекомендациями ESC 2019/2024 и мета-анализом рисков тромболизиса при ТЭЛА.

Литература и источники

  • Новицкий В. В., Уразова О. И. Патофизиология. 5-е изд. Т. 2, раздел 15.5 (с. 99–141), 2020. Сверено с текстом: гемостаз, антикоагулянты, фибринолиз, нормы, тромбофилии, ДВС, диатезы.
  • Рабочая программа дисциплины «Патологическая физиология», РНИМУ, 2024. Вопросы 4, 6 и 11 раздела «Нарушение кровообращения».
  • Konstantinides S. и др. 2019 ESC Guidelines on acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41:543–603. PMID 31504429 — порог обструкции и давление в лёгочной артерии, из ответа OpenEvidence, полный текст не сверялся.
  • Geissler H. J. и др. Effect of body repositioning after venous air embolism. Anesthesiology. 1997;86:710. PMID 9066338. Сверено с аннотацией.
  • Mazzolai L. и др. 2024 ESC Guidelines on peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45:3538. PMID 39210722 — сроки ишемии конечности, из ответа OpenEvidence.
  • Схемы нарисованы самостоятельно; чужие иллюстрации не использованы.

Проверено 20.09.2026.

  1. Новицкий В. В., Гольдберг Е. Д., Уразова О. И. Патофизиология: учебник в 2 т. — 5-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — Т. 2, раздел 15.5 «Нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции».
  2. Порядин Г. В. Патофизиология: курс лекций. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — Лекция «Патофизиология микроциркуляции».
  3. Литвицкий П. Ф. Патофизиология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
  4. Рабочая программа дисциплины «Патологическая физиология», РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2024.
  5. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. Eur Heart J. 2020.
  6. Maron BA, Galiè N. Pulmonary Arterial Hypertension: Diagnosis, Treatment, and Novel Advances. Am J Respir Crit Care Med. 2018. (AHA Statement on Right Heart Failure).
  7. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism (PEITHO trial). N Engl J Med. 2014.
  8. Marti C, John G, Konstantinides S, et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2015.
  9. Gurd AR, Wilson RI. The fat embolism syndrome. J Bone Joint Surg Br. 1974.
  10. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg. 1997.
  11. Björck M, Earnshaw JJ, Acosta S, et al. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020.
  12. AHA 2025 Guidelines. Highlights of the 2025 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2025.
  13. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol. 1995.
  14. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Amniotic fluid embolism diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol. 2016.
  • Литвицкий П. Ф. Патофизиология. Учебник. — классификация форм лимфатической недостаточности.
  • Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 consensus document. Lymphology. 2020;53:3–19.