Занятие 5 · кафедра общей патологии МБФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова · предыдущая тема — гипоксия, следующая — общие реакции организма на повреждение

Как пользоваться. Часть 1 — теория по вопросам к занятию из пособия кафедры (занятие 13) и по темам рабочей программы: медиаторы и цитокины, фагоцитоз, хроническое воспаление, терапия. Часть 2 — практические работы: опыт Конгейма и ферменты гноя, с ожидаемыми результатами и выводами. Часть 3 — патогенетические цепочки, порочные круги, типовые патологические процессы и связь с клиникой. Часть 4 — алгоритм решения задач и задачи с разбором. Часть 5 — все 65 вопросов программированного контроля пособия с эталонами. Часть 6 — ответы на экзаменационные вопросы. Пять схем нарисованы по учебникам. Сокращения расшифрованы при первом упоминании.

Вопросы 1–6 — дословно из пособия кафедры «Общая патология, ч. II», занятие 13 «Нарушение кровообращения в очаге воспаления (сосудистая реакция)». В пособии два вопроса имеют номер 5; здесь нумерация сквозная. Вопросы 7–11 добавлены из содержания темы 5 рабочей программы.

Определение кафедры (эталон пособия, дословно): воспаление — выработавшаяся в процессе эволюции защитно-приспособительная реакция организма на действие повреждающих факторов, характеризующаяся развитием в месте повреждения стадийных изменений микроциркуляции с экссудацией и эмиграцией лейкоцитов и пролиферацией клеток, направленная в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего фактора и восстановление или замещение повреждённых тканей.

Определение учебника кафедры: воспаление — выработанный в ходе эволюции типовой патологический процесс, развивающийся в ответ на повреждение. Он характеризуется альтерацией, расстройством микроциркуляции и пролиферацией. Они направлены на локализацию и уничтожение повреждающего агента и восстановление повреждённых тканей (Порядин).

Определение лекции (лекция, слайд 8): воспаление — выработавшаяся в процессе эволюции защитная реакция организма на действие повреждающих факторов, характеризующаяся: 1) стадийным изменением обмена веществ в очаге повреждения; 2) изменением микроциркуляции с экссудацией и эмиграцией лейкоцитов; 3) клеточной реакцией, — направленная на отграничение и удаление повреждающего фактора и восстановление или замещение повреждённых тканей.

Цель воспаления — отграничить повреждающий агент от здоровых тканей, уничтожить его и погибшие клетки, создать условия для восстановления ткани. Для этого в очаг привлекаются белки крови (в том числе антитела) и лейкоциты (Порядин). Воспаление — местная реакция, но в нём участвует весь организм (Литвицкий).

Термины. Воспаление органа обозначают суффиксом «-ит»: гепатит, нефрит, менингит. Покров органа — приставка «пери-» (перикардит), окружающая клетчатка — «пара-» (параметрит), внутренний слой стенки — «эндо-», средний — «мезо-», вся стенка — «пан-». Особые названия: пневмония, ангина, абсцесс, флегмона (пособие, занятие 14; Литвицкий).

Причина воспаления — флогоген (от греч. phlogosis — воспаление). Это любой агент, способный повредить ткань (Порядин, Новицкий, Литвицкий).

Как организм распознаёт флогоген. Клетки врождённого иммунитета, эпителий и эндотелий несут рецепторы распознавания образов (PRR), например Toll-подобные рецепторы. Они узнают консервативные структуры бактерий и вирусов — PAMP (pathogen-associated molecular patterns): липополисахариды, флагеллин, вирусную РНК. При стерильном повреждении из погибших клеток выходят DAMP (danger-associated molecular patterns), или алармины: внеклеточная АТФ, белки теплового шока, нуклеиновые кислоты, фрагменты матрикса. Появление PAMP или DAMP запускает инфекционное или асептическое воспаление (Порядин).

По лекции: первыми с бактерией встречаются резидентные макрофаги ткани. PAMP — липополисахарид грамотрицательных бактерий, липотейхоевая кислота грамположительных, пептидогликаны, бактериальные липопротеины, CpG-мотивы бактериальной и вирусной ДНК, вирусные РНК. Главные рецепторы — Toll-подобные (TLR): известно 13 типов, у человека 10. DAMP — фрагменты ДНК погибших клеток, фрагменты гиалуроновой кислоты, белки теплового шока, белок хроматина HMGB1. Если бактерий слишком много, активированные макрофаги выделяют цитокины, и развивается воспаление. Вывод лекции: «включение воспалительной реакции происходит через образование цитокинов». Связь с некрозом — в 7-09-26 Семинар. Патофизиология. Повреждение клетки.

Четыре признака описал Цельс: rubor, tumor, calor, dolor. Пятый — functio laesa — добавил Гален (Порядин).

Три компонента (стадии, фазы) — альтерация, экссудация, пролиферация. Они идут последовательно, но в очаге присутствуют одновременно (Порядин). Расстройства микроциркуляции с экссудацией и эмиграцией Новицкий рассматривает как один компонент.

Ведущее звено патогенеза. Новицкий называет медиаторную регуляцию основным звеном патогенеза воспаления. Именно медиаторы превращают повреждение в сосудистую реакцию, экссудацию и эмиграцию. Цепочка и порочные круги — в части 3.

По лекции: Гиппократ описывал воспаление кожи; Вирхов в «Целлюлярной патологии» раскрыл механизм каждого признака; Конгейм (1839–1884) объяснял все признаки нарушением микроциркуляции; Мечников открыл фагоцитоз и назвал «хемотаксисом» движение лейкоцитов к раздражителю.

Современный взгляд: воспаление — процесс, в котором есть элементы и повреждения, и защиты. Каждая теория описывает одну его сторону (Порядин, Новицкий).

Суть: в очаге развивается «пожар обмена»: обмен резко усиливается, а потом извращается. Это ведёт к трём физико-химическим сдвигам — ацидозу, гиперосмии, гиперонкии (эталон пособия; Новицкий).

Почему обмен сначала растёт, а потом идёт «не до конца» (Новицкий, Порядин):

Лекция перечисляет: обмен повышается, резко растёт потребление кислорода, усиливаются протеолиз (калликреин-кининовая система, комплемент, лизосомальные ферменты), гликолиз, липолиз, распад нуклеиновых кислот; растёт осмотическое давление, pH сдвигается в кислую сторону.

Три физико-химических сдвига:

Ацидоз и гиперосмия — важные факторы экссудации и гибели лейкоцитов (вопросы 4 и 8).

Зоны Шаде. Г. Шаде показал, что сдвиги неравномерны. Осмотическое давление и концентрация H⁺ максимальны в центре гнойного очага и снижаются к периферии: центр → зона инфильтрата → зона отёка → переход к норме (Новицкий, рис. 10.5).

Классическое описание сосудистой реакции дал Ю. Конгейм (1867) на брыжейке лягушки (Порядин). Сосудистая реакция — это ответ микроциркуляторного русла: артериол, капилляров, венул. Основы — в 17-09-26 Семинар. Патофизиология. Нарушения микроциркуляции и периферического кровообращения.

Четыре стадии сосудистой реакции. Кривые качественные: показывают направление изменений, а не числа.

Механизмы воспалительной артериальной гиперемии — все три известных (Порядин):

Механизмы по лекции: 1) провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИФН-γ), брадикинин и гистамин действуют на эндотелий — выделяется NO, микрососуды расширяются; 2) избыток K⁺ и ацидоз парализуют симпатические вазоконстрикторы.

Скорость кровотока (лекция, слайд 39):

Чем воспалительная гиперемия отличается от других. Капилляры расширяются особенно сильно и тотально — и функционирующие, и плазматические, и закрытые. Причина — флогогены, экссудат и протеазы разрушают соединительнотканный каркас, который в норме даёт 99 % жёсткости стенки капилляра (Порядин). Исчезает «игра» сосудов. Сосуды слабо или извращённо реагируют на сосудосуживающие вещества и на раздражение симпатических нервов (Новицкий). Это и показывает работа 2 практики.

Значение артериальной гиперемии. Растут объёмная скорость кровотока, напряжение кислорода, приток питательных веществ, антител и лейкоцитов, лимфоотток. Это слабый, но барьер между очагом и здоровыми тканями (Порядин).

Венозная гиперемия — это затруднение оттока. Значит, в очаге появляются факторы, сужающие венулы изнутри и сдавливающие их снаружи.

Многие из этих факторов — одновременно причина и следствие венозной гиперемии (Новицкий). Это порочный круг (часть 3).

Почему венозная гиперемия нужна. Без замедления тока и ухудшения оттока нельзя сконцентрировать в очаге медиаторы, антитела, прокоагулянты, направить жидкость в ткань и обеспечить эмиграцию лейкоцитов (Порядин).

Престаз объясняется двумя причинами: растёт давление на венозном конце, а парализованные артериолы перестают гасить пульсовую волну (Порядин).

По лекции: при стазе прекращается и лимфоотток — из-за тромбоза лимфатических сосудов. Кровь продолжает поступать, а отток крови и лимфы резко снижен, поэтому токсины не распространяются — очаг изолируется. Стаз может держаться часы и даже дни.

Типичный стаз при воспалении — истинный капиллярный: его основа — ухудшение реологии. Его причины: сгущение крови при экссудации, рост вязкости при замедлении тока, повреждение эритроцитов и их агрегация в «монетные столбики», сладж (Порядин). В очаге бывают также ишемический (тромбоз артериолы) и застойный (тромбы в венулах) стазы. При стазе создаются условия для тромбоза — см. 21-09-26 Семинар. Патофизиология. Тромбоз и эмболия.

Зоны очага. В эксперименте через 24 ч после ожога видны: центральная зона некроза → зона стаза и кровоизлияний → зона выраженной гиперемии с клетками экссудата → наружная зона с расширенными сосудами. Вокруг гиперемированного центра — красная кайма, которую Т. Льюис объяснял аксон-рефлексом (Порядин).

Экссудация (эталон пособия, дословно) — процесс, сопровождающийся выходом богатой белком жидкой части крови из мелких вен и капилляров в ткань или полость при воспалении. Жидкость называется экссудатом. Термины «экссудат» и «экссудация» употребляются только при воспалении (Новицкий).

Эмиграция — выход лейкоцитов из микрососудов в очаг воспаления, главным образом через стенку посткапиллярных венул (Порядин, Новицкий).

Четыре фактора экссудации. Новицкий называет три — без лимфооттока; Порядин добавляет четвёртый.

Где начинается. Экссудация начинается в посткапиллярных венулах первого порядка и капиллярах: их стенка — один слой эндотелия на базальной мембране (Порядин).

Три механизма (Порядин):

Третий тип (лекция): прямое повреждение всего сосудистого русла — ожоговое, химическое, токсическое. Развивается сразу и сохраняется: эндотелий разрушается, разрывы заполняются тромбоцитами и фибрином. В лекции ранняя фаза связана прежде всего с гистамином тучных клеток и длится 25–30 мин; поздняя развивается через 4–6 ч, совпадает с миграцией лейкоцитов и выделением коллагеназы, эластазы, АФК, LTC₄–E₄, ПГE₂, ФАТ.

Современные данные (обзор и эксперимент): немедленная фаза достигает пика за 5–30 мин; отсроченная — с пиком через 3–4 ч и позже, зависит от нейтрофилов. ЛПС, ИЛ-1 и ФНО вызывали утечку из посткапиллярных венул с пиком через 3–4 ч, а у животных с нейтропенией утечки не было (Yi, Ulich, 1992; Coavoy-Sanchez и соавт., 2024).

При тяжёлом первичном повреждении проницаемость максимальна уже через 30–45 мин и держится часами. Страдают и артериолы. Новый, пролиферирующий эндотелий сам проницаем, поэтому продлевает экссудацию (Порядин).

Белок выходит по размеру молекул: при небольшом росте проницаемости — альбумины, при большем — глобулины, при максимальном — фибриноген (Новицкий).

В норме давление на артериальном конце капилляра около 30 мм рт. ст., на венозном — около 10 мм рт. ст. Поэтому венозный конец всасывает большую часть жидкости. При затруднении оттока давление на венозном конце растёт и приближается к артериальному. Всасывание прекращается (Порядин). Артериальная гиперемия тоже повышает давление: в артериолах диаметром до 100 мкм — на 35 см вод. ст., в капиллярах — на 7, в венулах — на 25 (Порядин).

В норме около 3 л из 17 л межтканевой жидкости в сутки уходит через лимфу. При воспалении жидкости выходит примерно в 5 раз больше, чем способны отвести лимфососуды, — относительная лимфатическая недостаточность. Устья лимфососудов закрываются фибрином и погибшими клетками. Сначала лимфоток уменьшает отёк, потом удерживает жидкость в очаге и мешает распространению его содержимого (Порядин). Формы лимфатической недостаточности — в 21-09-26 Патофизиология. Формы лимфатической недостаточности.

Транссудат — невоспалительный выпот при отёках другого происхождения (сердечных, почечных).

В клинике экссудат от транссудата отличают по критериям Лайта (1972). Плевральный выпот — экссудат, если выполнено хотя бы одно условие: отношение белка выпота к белку сыворотки больше 0,5; отношение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выпота к ЛДГ сыворотки больше 0,6; ЛДГ выпота больше 2/3 верхней границы нормы сыворотки. Чувствительность около 98 %, специфичность около 70 %: часть транссудатов при сердечной недостаточности на диуретиках попадает в экссудаты. Тогда помогает градиент альбумина сыворотка — выпот больше 1,2 г/дл. Плотность сейчас считают ненадёжным признаком (Feller-Kopman, Light, 2018; Sundaralingam и соавт., 2024). Клетки уточняют причину: нейтрофилы — острый парапневмонический выпот; лимфоциты — опухоль, туберкулёз, лимфома (Shen-Wagner и соавт., 2023).

По лекции значение экссудации: разбавляет флогоген; нейтрализует и адсорбирует его на белках, оказывает ферментативное действие; приносит иммуноглобулины и фагоциты; свёртывание фибрина механически задерживает отток из очага.

(Порядин, Новицкий)

Каскад адгезии лейкоцита: от маргинации до хемотаксиса в очаге.

Где. Эмиграция идёт почти только через посткапиллярные венулы (Порядин). Через межэндотелиальные щели выходят полиморфноядерные лейкоциты и моноциты (эталон пособия).

Закон Мечникова — последовательность выхода клеток (Порядин):

Моноциты выходят позже не случайно. Их миграция начинается одновременно с нейтрофилами, но тормозится продуктами нейтрофилов. У кроликов с нейтропенией моноциты не появлялись в очаге 16 ч, а введение нейтрофилов в очаг восстанавливало их приток (Новицкий).

Три стадии по Порядину:

Молекулы адгезии (лекция, слайды 46 и 66):

Механизмы маргинации (Порядин, Новицкий):

Эмиграции способствуют (Порядин): замедление кровотока, хемоаттрактанты, молекулы адгезии.

Хемоаттрактанты (Порядин; эталон пособия):

Эталон пособия выделяет нецитокиновые хемоаттрактанты: липополисахариды, N-формил-метионил-лейцил-фенилаланин, C5a, ФАТ, ЛТB₄.

Электротаксис (Литвицкий): отрицательно заряженные лейкоциты движутся к центру очага, где скапливаются положительно заряженные частицы — H⁺, Na⁺, Ca²⁺, K⁺.

Клетки инфильтрата и их роль (Порядин):

Функции макрофагов по лекции: фагоцитоз (лизосомальные ферменты, АФК); «уборщики экссудата» — очищают очаг от повреждённых клеток и фрагментов соединительной ткани; заживление — факторы роста для фибробластов, факторы ангиогенеза; регуляция воспаления через ИЛ-1, простагландины, лейкотриены, тромбоксан; хемокины; колониестимулирующие факторы (Г-КСФ) — больше лейкоцитов в костном мозге; ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α — лихорадка; плазменные медиаторы (комплемент, лизоцим, фибронектин); представление антигена Т-хелперам.

Наследственные дефекты молекул адгезии (рецепторов селектинов, β-цепи интегринов) нарушают краевое стояние и эмиграцию. Развиваются бактериальные и грибковые поражения кожи и слизистых на фоне лейкоцитоза: лейкоцитов в крови много, а в ткань они выйти не могут (Порядин).

Суть: очаг воспаления отграничивается от здоровых тканей, и флогоген, бактерии, токсины удерживаются в нём. Это одна из главных защитных функций воспаления (рабочая программа: «защитная роль очага — фагоцитоз, фиксация бактерий, ферменты гноя, барьерные свойства, воспалительный отёк»).

По лекции: очаг воспаления — мощный защитный фактор, он фиксирует патоген за счёт уменьшения оттока (стазы, микротромбозы, замедление лимфооттока) и экссудата, который связывает бактериальные токсины. «Воспаление — защитная реакция, в основе которой лежит фагоцитоз, а сосудистая реакция обеспечивает доставку фагоцитов». Защитное значение воспаления (лекция, слайд 68): отграничение очага; инактивация флогогена; дренирование (очищение) очага; мобилизация саногенетических механизмов; репарация ткани.

Демаркационное воспаление (эталон пособия) — воспаление, возникающее на границе очагов некроза с неизменённым участком ткани.

Медиаторы воспаления — местные химические сигналы. Они образуются в клетках или активируются в очаге, действуют и разрушаются в его пределах, регулируют и поддерживают воспаление. Порядин называет их «дирижёрами воспаления».

Все гуморальные медиаторы и гранулярные клеточные (амины, лизосомальные ферменты, нейропептиды) — преформированные. Метаболиты арахидоновой кислоты, ФАТ, цитокины, АФК и NO — вновь образующиеся (Новицкий).

Клетки — источники медиаторов (эталон пособия): лаброциты (тучные клетки), тромбоциты, полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, базофилы.

Цитокины по эталону пособия: провоспалительные — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α. Типы цитокинов — интерлейкины, интерфероны, хемокины и молекулы адгезии, факторы некроза опухоли, колониестимулирующие факторы.

Цитокины — сигнальные пептиды межклеточного взаимодействия; интегрируют нервную, эндокринную и иммунную системы; действуют через рецепторы аутокринно, паракринно или эндокринно. Группы: интерлейкины; факторы некроза опухоли α и β; интерфероны α, β, γ; гемопоэтические (Г-КСФ, М-КСФ, ГМ-КСФ); хемокины; факторы роста.

Эффекты провоспалительных цитокинов (лекция): адгезивность эндотелия; хемотаксис; захват и разрушение патогенов; пролиферация и дифференцировка клеток; активация иммунного ответа.

Плазма содержит четыре связанные протеолитические системы: свёртывающую, фибринолитическую, кининовую и комплемент. Они работают каскадом и активируют друг друга (Порядин). Ядро системы — четыре белка: фактор Хагемана (XII), фактор XI, высокомолекулярный кининоген, прекалликреин.

Комплемент — по Порядину 9 фракций (C1–C9) и факторы B, D, P; по лекции около 12 белков. Три пути активации (лекция): классический — антителами IgG, IgM, включается через 7–10 дней после инфицирования; альтернативный — без антител, начинается с C3 (его больше всех), активаторы — ЛПС, эндотоксины, протеазы повреждённых тканей, плазмин, тромбин, запускается сразу; лектиновый (маннозный). Смысл активации — усилить воспаление и бактерицидность.

Тканевые калликреины (почки, поджелудочная и слюнные железы) образуют каллидин — лизил-брадикинин, 10 аминокислот. В норме кинины — медиаторы рабочей гиперемии (Порядин). Эталон пособия о протеолитических системах: калликреин-кининовая система; C3a, C3b, C5a, C5b–9; кинины.

Два пути превращения арахидоновой кислоты и точки действия глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных средств.

При повреждении клетки фосфолипаза A₂ высвобождает арахидоновую кислоту из фосфолипидов мембран. Дальше два пути (Порядин):

Медиаторы проницаемости по эталону пособия: гистамин, брадикинин, серотонин, лейкотриены.

Фагоцитоз — поглощение клеткой частиц крупнее 0,5 мкм и их внутриклеточное разрушение. Открыт И. И. Мечниковым как общебиологическое явление в 1883 г. (Порядин). Микрофаги — нейтрофилы (6–8 мкм); макрофаги — моноциты и тканевые макрофаги (до 20 мкм) (Литвицкий).

Механизмы убийства (Порядин, Литвицкий):

Незавершённый фагоцитоз — поглощённый объект остаётся живым и даже размножается внутри фагоцита (Литвицкий). Три механизма:

Незавершённый фагоцитоз — причина хронизации и гранулём. Наследственный дефект НАДФН-оксидазы даёт хроническую гранулематозную болезнь детей; синдром Чедиака — Хигаши — персистирование бактерий в лейкоцитах (Порядин).

Эталон пособия: а) ацидоз; б) гиперосмия; в) гиперонкия; г) гипоксия; д) лизосомальные ферменты.

Лекция называет семь причин гибели нейтрофилов: ацидоз; гиперосмия; гиперонкия; снижение парциального напряжения O₂; лизосомальные ферменты повреждённых тканей и нейтрофилов; обилие активных форм кислорода; недостаток глюкозы.

Пояснения. Нейтрофилы и без воспаления живут в тканях 2–4 дня, в очаге — ещё меньше (Порядин). При фагоцитозе гранулы расходуются полностью, фагосома становится «мешком самоубийцы»: ферменты и АФК выходят в цитоплазму (Порядин). Часть нейтрофилов погибает путём нетоза — с выбросом NET, часть — апоптозом (Порядин, Литвицкий). Виды гибели — в 21-09-26 Патофизиология. Сравнение процессов клеточной гибели.

Гнойное тельце — погибший лейкоцит: цитоплазма водянистая, без гликогена, ядро гомогенное и сморщенное (Порядин).

Гной — остатки фагоцитов, повреждённые и некротизированные ткани, бактерии (при асептическом воспалении их может не быть), медиаторы, гидролазы, бактерицидные и цитотоксические факторы лейкоцитов (Порядин). Высокую вязкость дают нити фибрина и нуклеиновые кислоты (Новицкий).

Ферменты гноя — протеазы (коллагеназа, эластаза, катепсины), липазы, фосфолипазы, амилолитические и другие гликозидазы, дезоксирибонуклеазы (Порядин, Литвицкий). Отсюда три лабораторные работы (часть 2). Их значение двоякое: они расплавляют погибшие ткани, очищают рану и образуют путь для выхода гноя; но они же разрушают здоровые ткани и сосуды (вторичная альтерация).

Пролиферация — местное размножение клеток в очаге. Она начинается вскоре после начала воспаления, но преобладает после отторжения некротических масс и уничтожения флогогена. Чем эффективнее очищение раны, тем полноценнее пролиферация (Порядин).

Механизм (Порядин, Новицкий):

Хроническое воспаление (Порядин, Новицкий):

Почему острое воспаление переходит в хроническое (Порядин):

Почему хроническое воспаление не заканчивается быстро (Порядин): макрофаги живут неделями и месяцами; в гранулёму постоянно приходят новые моноциты; сохраняется антигенный стимул; активированные макрофаги повреждают соседние клетки АФК.

Место воспаления в защитных реакциях (лекция, слайды 17–18): в норме попавшие бактерии уничтожает фагоцитоз без повреждения. Если его мало, включаются патофизиологические механизмы, которые и защищают, и повреждают: местное воспаление → при его недостаточности реакция острой фазы (лихорадка, сонливость, снижение аппетита, активация нервной, эндокринной, иммунной систем) → при её недостаточности сепсис → септический шок. «Сепсисом может закончиться любая инфекция».

Общие проявления по лекции: лейкоцитоз; лихорадка; изменение белкового, ферментного и гормонального состава крови; ускорение СОЭ.

Местный процесс сопровождается системными реакциями — ответом острой фазы. Их вызывают ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α (Порядин, Новицкий). Подробно — на следующем занятии и в 05-10-26 Лекция. Патофизиология. Общие реакции организма на повреждение. Экстремальные состояния.

Системное действие медиаторов (лекция, слайд 67). Блокада очага не даёт медиаторам действовать системно. Если очаг большой (обширный ожог, травма) и барьеры не сдерживают медиаторы, возможны: септический шок с полиорганной недостаточностью; нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции — от гистамина; коллапс — от кининов; ДВС-синдром — от активации свёртывания и фибринолиза.

Роль реактивности (Новицкий, Литвицкий, Порядин):

Нервная система. Анестезия места приложения флогогена ослабляет воспаление. Ацетилхолин (парасимпатическая система) — провоспалительный, норадреналин (симпатическая) — противовоспалительный (Новицкий).

Гормоны (эталон пособия):

При неугрожающей локализации часто достаточно этиотропной терапии: антибиотики, противовирусные средства. При угрожающей локализации и осложнениях нужна патогенетическая — противовоспалительная — терапия. Бурное воспаление ослабляют, вялое — активизируют (Новицкий).

Принципы по Порядину:

На кафедре воспаление разбирают на двух практиках: сосудистая реакция (пособие, занятие 13) и свойства гнойного экссудата (занятие 15). Обе есть в экзаменационном списке.

Цель. Наблюдать в эксперименте последовательные стадии сосудистой реакции при остром воспалении.

Ход работы (пособие кафедры):

Почему воспаление развивается само. Извлечение петли кишки — механическая травма, препарат подсыхает, на брюшину действует воздух. К началу наблюдения воспаление уже идёт, подсыхание его усиливает (пособие).

Что наблюдают:

Методические указания: не перепутать брыжейку кишки с брыжейкой яйцевода; разрез — только справа, иначе нарушится исходное кровообращение; перепонки не должны подсыхать.

Вывод. При воспалении в микроциркуляторном русле последовательно развиваются артериальная гиперемия, венозная гиперемия и стаз; эмиграция лейкоцитов идёт преимущественно из венул.

Значение опыта. Конгейм впервые описал динамику сосудистых реакций и вывел тезис «нет воспаления без реакции сосудов» — основу сосудистой теории (Порядин). Опыт доступен и точен, поэтому остаётся классическим. Его ограничение — показывает только сосудистые явления, без фагоцитоза и пролиферации.

Цель. Показать, что сосуды воспалённой ткани перестают отвечать на сосудосуживающие нервные импульсы.

Ход работы (пособие кафедры):

Ожидаемый результат (выведен из механизмов, описанных в учебниках). До воспаления раздражение нерва суживает сосуды перепонки. После ляписа развивается воспалительная гиперемия. Со временем ответ на раздражение нерва слабеет и исчезает. В контрольной лапке сужение сохраняется.

Объяснение. Воспалительная гиперемия отличается от других: сосуды слабо или извращённо реагируют на сосудосуживающие агенты и на раздражение симпатических нервов (Новицкий). Причины: паралич гладких мышц и повреждение вазомоторных окончаний — нейропаралитический и миопаралитический механизмы (Порядин); ацидоз и метаболиты; «десенсибилизация» сосудистых рецепторов (Новицкий).

Вывод. Сосуды очага воспаления выходят из-под нервного сосудосуживающего контроля; ведущими становятся местные гуморальные факторы — медиаторы и метаболиты.

Принцип. Гной содержит гидролазы распавшихся лейкоцитов. Если добавить гной к субстрату, субстрат расщепится. Степень расщепления показывает активность ферментов. Чем больше гноя в пробирке, тем сильнее эффект; контрольная пробирка без гноя показывает исходное состояние субстрата.

Ход (пособие): в 5 пробирок по 1,0 мл куриного белка 1:200. Добавляют фильтрат гноя и физиологический раствор:

Термостат 20 мин при 37 °C, затем по 2 капли 20 % сульфосалициловой кислоты. Активность оценивают по степени помутнения.

Ожидаемый результат (вывод из принципа метода). Сульфосалициловая кислота осаждает белок — раствор мутнеет. Протеазы гноя расщепляют белок, поэтому чем больше гноя, тем меньше помутнение. В контроле помутнение максимальное. Вывод: в гное есть протеолитические ферменты.

Ход (пособие): в 4 пробирки по 0,5 мл 1 % взвеси жира. В первые три — 2, 4, 6 капель гноя; четвёртая — контроль. Термостат 20 мин при 37 °C. Затем по 2 капли 1 % фенолфталеина и титрование 0,01 н раствором щёлочи до бледно-розового цвета.

Ожидаемый результат (вывод из принципа метода). Липазы расщепляют жир до жирных кислот. Кислоты нейтрализуют щёлочь, поэтому на титрование уходит больше щёлочи там, где больше гноя. В контроле — минимум. Вывод: в гное есть липазы.

Ход (пособие): в 6 пробирок по 1 мл 1 % раствора крахмала.

Термостат 20 мин при 37 °C, затем по 1 капле раствора Люголя.

Чтение результата (пособие). Контроль — синий: йод с нерасщеплённым крахмалом. В остальных пробирках цвет меняется по степени гидролиза крахмала до декстринов: амилодекстрины — фиолетовый; эритродекстрины — тёмно-бурый и красный; ахродекстрины и мальтоза с йодом не окрашиваются (жёлтый цвет самого раствора). Чем больше гноя, тем дальше от синего. Вывод: в гное есть амилолитические ферменты.

Общий вывод. Гнойный экссудат обладает протеолитической, липолитической и амилолитической активностью. Эти ферменты очищают очаг от погибших тканей, но вызывают и вторичную альтерацию — расплавление ткани, образование абсцесса и свищей.

Главная цепочка острого воспаления и три порочных круга.

В формате «Причина → Повреждение → Компенсация → Исход»:

Ведущее звено — медиаторы воспаления (Новицкий: «медиаторная регуляция является основным звеном патогенеза воспаления»). Если подавить образование медиаторов, ослабнут все признаки — краснота, жар, отёк, боль. На этом основана патогенетическая терапия: глюкокортикоиды и НПВС.

Патогенез симптомов — таблица признаков в вопросе 1. Дёргающая, пульсирующая боль при панариции и флегмоне — признак престаза: парализованные артериолы пропускают пульсовую волну в капилляры (Порядин).

Лабораторные маркёры воспаления (Новицкий):

Патогенетическая терапия — вопрос 11.

Задача 1. Больная Л. обратилась с жалобами на острую, порой «дёргающую» боль в указательном пальце правой руки. Симптомы появились на второй день после того, как она сама делала маникюр и поранила кожу около ногтя. Палец опухший, особенно около ногтя, красный, горячий на ощупь. Согнуть его трудно.

Задача 2. У больного В. с туберкулёзом лёгких при биопсии в ткани лёгкого обнаружены очаги казеозного некроза, окружённые макрофагами, лимфоцитами, эпителиоидными клетками, многоядерными клетками Пирогова — Лангханса. У больного Д. с долевой пневмококковой пневмонией в альвеолах — экссудат с нейтрофилами, единичными эритроцитами и фибрином.

Составлены для тренировки по материалам учебников; это не задачи кафедры.

Задача 3. У больного с правосторонним плевритом получена плевральная жидкость: мутная, белок 5,2 %, плотность 1,026, много нейтрофилов, pH 6,4. У другого больного с хронической сердечной недостаточностью жидкость прозрачная, белок 1,2 %, плотность 1,010, единичные клетки. Объясните различия.

Задача 4. На практике студент наблюдает брыжейку лягушки. Сначала артериолы расширены, кровоток быстрый. Через некоторое время кровь движется толчками, потом «туда-обратно», лейкоциты прилипают к стенкам венул, затем кровоток останавливается. Спазма артериол студент не увидел. Объясните.

Задача 5. Ребёнок с раннего детства страдает тяжёлыми бактериальными инфекциями кожи и дёсен. Гнойников при этом почти не образуется. В крови постоянно высокий лейкоцитоз с нейтрофилёзом. Обследование выявило дефект β-цепи интегринов лейкоцитов. Объясните патогенез.

Задача 6. Больному с бронхиальной астмой и артритом назначили НПВС. Боль и отёк сустава уменьшились, но приступы удушья участились. Объясните с позиции метаболизма арахидоновой кислоты. Почему глюкокортикоиды не дают такого эффекта?

Задача 7. У пожилого истощённого больного рана после операции заживает вяло: экссудата мало, температура не повышена, лейкоцитоза нет, рана долго не очищается. Какой вид воспаления по реактивности? Почему так протекает процесс?

Все 65 вопросов и эталонов пособия кафедры «Общая патология, ч. II» к темам воспаления (занятия 13–16) — дословно, с исправлением опечаток. Вопросы 1–30 — патофизиология воспаления, это главное к занятию. Вопросы 31–49 — экссудативное и гнойное воспаление, 50–65 — продуктивное воспаление: они больше относятся к морфологии, но входят в тот же контроль.

Раздел «3. Воспаление» экзаменационного списка рабочей программы — 14 вопросов, плюс два из других разделов. Ответы — в объёме устного ответа; подробности — по ссылкам на часть 1.

Воспаление — выработавшаяся в процессе эволюции защитно-приспособительная реакция организма на действие повреждающих факторов. Она проявляется стадийными изменениями микроциркуляции с экссудацией и эмиграцией лейкоцитов и пролиферацией клеток. Цель — изоляция и устранение повреждающего фактора и восстановление или замещение повреждённых тканей (эталон кафедры). Это типовой патологический процесс с тремя компонентами: альтерация, экссудация, пролиферация. Причина — флогоген: физический, химический, биологический (самый частый); экзогенный или эндогенный (некроз, гематома, камни, иммунные комплексы). Воспаление бывает инфекционным и асептическим. Флогоген распознаётся по PAMP бактерий или DAMP погибших клеток. Признаки: rubor, tumor, calor, dolor (Цельс), functio laesa (Гален). Краснота и жар — артериальная гиперемия и «пожар обмена»; припухлость — экссудат; боль — H⁺, K⁺, гиперосмия, брадикинин, гистамин, ПГE₂, растяжение ткани; нарушение функции — следствие всех этих изменений. → 1. Что такое «воспаление»? Его признаки. Механизмы развития

Гной содержит гидролазы распавшихся нейтрофилов. Их выявляют, добавляя гной к субстрату в возрастающей дозе с контролем без гноя; инкубация 20 мин при 37 °C. Протеолитическая активность: куриный белок + гной, затем сульфосалициловая кислота — чем больше гноя, тем меньше помутнение. Липолитическая: взвесь жира + гной, затем фенолфталеин и титрование щёлочью — чем больше гноя, тем больше жирных кислот и тем больше щёлочи уходит на титрование. Амилолитическая: крахмал + гной, затем раствор Люголя — контроль синий, по мере гидролиза цвет меняется на фиолетовый (амилодекстрины), бурый и красный (эритродекстрины), а ахродекстрины и мальтоза не окрашиваются. Вывод: гной обладает протеолитической, липолитической и амилолитической активностью. Значение: ферменты очищают очаг и образуют путь для выхода гноя, но плавят и здоровые ткани. → Работы 3–5. Ферментативные свойства гнойного экссудата

Цель — наблюдать стадии сосудистой реакции при остром воспалении. Ход: лягушка под гексеналовым наркозом; справа вскрывают брюшную полость, петлю тонкой кишки укладывают на доску; брыжейку смотрят под микроскопом. Травма и подсыхание вызывают воспаление. Наблюдают: артериальную гиперемию (расширение артериол, больше функционирующих капилляров, ускорение кровотока); венозную гиперемию (замедление, толчкообразный и маятникообразный ток, краевое стояние лейкоцитов); стаз и эмиграцию лейкоцитов, преимущественно из венул. Спазм не виден: моноаминоксидаза разрушает норадреналин. Значение: Ю. Конгейм (1867) впервые описал динамику сосудистых реакций; тезис «нет воспаления без реакции сосудов» лёг в основу сосудистой теории. Ограничение — опыт показывает только сосудистую сторону процесса. → Работа 1. Сосудистая реакция при воспалении брыжейки тонкой кишки лягушки (опыт Конгейма)

В очаге — «пожар обмена»: сначала растут окисление и гликолиз, потребление кислорода; затем повреждаются митохондрии, лейкоциты расщепляют углеводы анаэробно, и преобладает гликолиз. Дыхательный коэффициент падает — окисление идёт не до конца. Накапливаются молочная и трикарбоновые кислоты, жирные кислоты и кетоновые тела, полипептиды и аминокислоты, нуклеотиды; K⁺ — в 10–20 раз больше. Итог — три физико-химических сдвига: ацидоз (pH при остром гнойном воспалении 6,5–5,39, при хроническом 7,1–6,6, норма 7,34), гиперосмия (около 19 атм вместо 8), гиперонкия. Значение: факторы экссудации, боли, гибели лейкоцитов, активации лизосомальных ферментов. Сдвиги максимальны в центре очага (зоны Шаде). → 2. Изменения обмена веществ в очаге воспаления

Медиаторы — местные химические сигналы, которые образуются или активируются в очаге и регулируют воспаление. По происхождению — гуморальные (кинины, комплемент, факторы свёртывания и фибринолиза) и клеточные; по времени — преформированные (гистамин, серотонин, лизосомальные ферменты) и вновь образующиеся (простагландины, лейкотриены, ФАТ, цитокины, АФК, NO). По эталону — вазоактивные амины, протеолитические системы, неферментативные белки, метаболиты арахидоновой кислоты, АФК. Механизм — действие на рецепторы клеток-мишеней. Эффекты: расширение сосудов (гистамин, брадикинин, ПГE₂), рост проницаемости (гистамин, брадикинин, серотонин, лейкотриены, ФАТ), боль (брадикинин, ПГE₂), хемотаксис (C5a, LTB₄, ИЛ-8), опсонизация (C3b), лизис (C5b–C9), ответ острой фазы (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α). Медиаторы — ведущее звено патогенеза. → 7. Медиаторы воспаления. Виды, механизм действия (из рабочей программы)

Гнойное воспаление — экссудативное воспаление с преобладанием нейтрофилов в экссудате; вызывается гноеродными кокками, грибами, скипидаром. Формы: абсцесс (очаговое, с полостью), флегмона (разлитое), эмпиема (скопление гноя в полости тела или полом органе). Гной — погибшие и живые нейтрофилы (гнойные тельца), некротизированные ткани, бактерии, ферменты, медиаторы. Свойства: белка до 8–10 %, глобулинов больше, чем альбуминов; плотность 1,020–1,040; pH 6,9–5,6; зеленовато-жёлтый цвет от миелопероксидазы; вязкость от фибрина и нуклеиновых кислот; протеолитическая, липолитическая, амилолитическая активность. Значение: бактерицидность и очищение очага, но и расплавление тканей. Исходы: организация, инкапсуляция, петрификация, сепсис, амилоидоз. → 8. Фагоцитоз. Причины гибели лейкоцитов. Гной (из рабочей программы)

Экссудация — выход богатой белком жидкой части крови из мелких вен и капилляров в ткань. Начинается в посткапиллярных венулах и капиллярах. Четыре фактора. 1. Рост проницаемости: сокращение эндотелиоцитов (гистамин, серотонин, брадикинин — ранняя фаза, минуты, до 30 мин), повреждение эндотелия и базальной мембраны ферментами и АФК лейкоцитов (поздняя фаза, максимум 4–6 ч, до суток и дольше), усиление трансцитоза. 2. Рост онкотического и осмотического давления в ткани: выход альбуминов, распад белков, ионы, ацидоз. 3. Рост гидростатического давления на венозном конце при венозной гиперемии: венозный конец перестаёт всасывать жидкость. 4. Нарушение лимфооттока: жидкости выходит в 5 раз больше дренажной способности, устья закрыты фибрином. Белок выходит по размеру: альбумины → глобулины → фибриноген. → 4. Определение понятий «экссудация» и «эмиграция». Механизмы экссудации

Последовательность: кратковременный спазм артериол (секунды — до 5 мин; норадреналин, эндотелин) → артериальная гиперемия (аксон-рефлекс, медиаторы и метаболиты, паралич вазомоторов и гладких мышц) → венозная гиперемия (через 30–60 мин; затруднение оттока: краевое стояние лейкоцитов, набухание эндотелия, сгущение крови, микротромбы, сдавление экссудатом) → престаз (толчкообразный, маятникообразный ток) → стаз (давление на концах капилляра сравнялось, сладж). Описана Конгеймом на брыжейке лягушки; в опыте спазм не виден. Значение: артериальная гиперемия усиливает доставку кислорода, антител, лейкоцитов; венозная концентрирует их в очаге и обеспечивает экссудацию и эмиграцию. → 3. Нарушение микроциркуляции в очаге воспаления. Стадии. Механизмы развития. Патогенез перехода артериальной гиперемии в венозную гиперемию

Сходство: оба — жидкость, вышедшая из сосудов в ткань или полость; оба дают отёк или водянку. Отличия: экссудат образуется при воспалении из-за роста проницаемости стенки; транссудат — без воспаления, при росте гидростатического или падении онкотического давления крови. В экссудате белка много — 3–8 % (транссудат — до 1,5 %, по Новицкому менее 3 %), есть глобулины и фибриноген, он может свёртываться; плотность выше 1,015 (транссудат — до 1,015); много клеток — лейкоциты, эритроциты; кислая реакция; ферменты, иногда бактерии. Транссудат прозрачный, беден клетками и белком. → Экссудат и транссудат

Экссудативное воспаление — преобладают сосудистые расстройства с экссудацией и эмиграцией над альтерацией и пролиферацией. Виды по экссудату (эталон): серозное (мало белка и клеток; серозные оболочки, ожоги), фибринозное (крупозное — рыхлая плёнка на призматическом эпителии; дифтеритическое — плотно спаянная плёнка на плоском эпителии), гнойное (абсцесс, флегмона, эмпиема), гнилостное (анаэробы), геморрагическое (грипп, сибирская язва, чума), катаральное (слизь на слизистых), смешанное. Признаки — классические пять плюс характер экссудата. Значение: доставка антител и комплемента, разведение токсинов, барьер; осложнения — сдавление органов, выпот в полости, спайки, асфиксия при дифтерии гортани. → Виды экссудата

См. вопрос 8. Добавьте механизмы каждой фазы. Спазм — рефлекторное возбуждение вазоконстрикторов, норадреналин, эндотелин, лейкотриены. Артериальная гиперемия — по всем трём механизмам: нейротоническому (аксон-рефлекс, вещество P, нейрокинин A), миопаралитическому (гистамин, брадикинин, ПГE₂, D₂, I₂, C3a, C5a, H⁺, K⁺, аденозин, лактат), нейропаралитическому (повреждение вазомоторных окончаний). Венозная гиперемия — внутрисосудистые факторы (по эталону: вязкость, набухание форменных элементов и эндотелия при ацидозе, краевое стояние лейкоцитов, свёртывание крови), изменения стенки, внесосудистые факторы (сдавление экссудатом, разрушение каркаса протеазами). Стаз — равенство давлений на концах капилляра и ухудшение реологии. Особенность: сосуды очага не отвечают на сосудосуживающие импульсы.

Липолитическая: 0,5 мл 1 % взвеси жира + 2, 4, 6 капель гноя, контроль без гноя; 20 мин при 37 °C; 2 капли 1 % фенолфталеина; титрование 0,01 н щёлочью до бледно-розового цвета. Объём щёлочи пропорционален жирным кислотам, образовавшимся при липолизе. Амилолитическая: 1 мл 1 % крахмала + 1, 3, 5, 7, 8 капель отстоя гноя, контроль с физраствором; 20 мин при 37 °C; 1 капля раствора Люголя. Контроль синий; с ростом дозы гноя — фиолетовый (амилодекстрины), тёмно-бурый и красный (эритродекстрины), без окраски (ахродекстрины, мальтоза). Вывод: гной содержит липазы и амилазы. → Липолитическая активность, Амилолитическая активность

Определение — вопрос 1. Защитный характер (Мечников: суть воспаления — фагоцитарная реакция; Порядин): отграничение очага — венозная гиперемия, стаз, тромбоз венул и лимфососудов, фибрин, относительная лимфатическая недостаточность; доставка антител, комплемента, опсонинов с экссудатом; разведение токсинов; фагоцитоз и внеклеточный киллинг, NET; ферменты гноя очищают очаг; демаркационное воспаление отграничивает некроз; пролиферация восстанавливает ткань; иммунитет «через болезнь». Но воспаление включает и повреждение: вторичная альтерация, сдавление тканей экссудатом, расплавление ферментами, гиперергическое воспаление с некрозом, распространение экссудата в полости. Поэтому воспаление — процесс, в котором есть элементы и защиты, и повреждения. → 6. Барьерфиксирующие свойства очага воспаления

Эмиграция — выход лейкоцитов через стенку посткапиллярных венул. Порядок (закон Мечникова): нейтрофилы (первые 2 ч, пик 4–6 ч) → моноциты (16–24 ч) → лимфоциты. Стадии: I — маргинация, роллинг, адгезия (замедление тока; селектины — слабая связь и роллинг; хемокины активируют интегрины → прочная связь с ICAM-1, VCAM-1; нужен Ca²⁺); II — прохождение через стенку (псевдоподия в межэндотелиальную щель, ферменты переводят базальную мембрану в золь; около 4 мин); III — хемотаксис в очаге по градиенту хемоаттрактантов (C5a, LTB₄, ФАТ, ИЛ-8, бактериальные пептиды, продукты распада тканей), около 20 мкм/мин. Способствуют: замедление кровотока, хемоаттрактанты, молекулы адгезии. Причины гибели лейкоцитов (эталон): ацидоз, гиперосмия, гиперонкия, гипоксия, лизосомальные ферменты; плюс короткая жизнь нейтрофилов и «самоубийство» при фагоцитозе, нетоз. Погибшие лейкоциты — гнойные тельца. → 5. Стадии эмиграции лейкоцитов. Их механизмы

Воспалительный отёк — накопление экссудата в ткани. Ведущий механизм — мембраногенный: медиаторы (гистамин, брадикинин, серотонин, лейкотриены, ФАТ) сокращают эндотелий, ферменты и АФК лейкоцитов повреждают стенку. К нему присоединяются онкотический (белок в ткани, распад белков — гиперонкия), осмотический (гиперосмия, ионы), гидродинамический (рост давления на венозном конце при венозной гиперемии) и лимфогенный (относительная лимфатическая недостаточность, закупорка лимфососудов фибрином) механизмы. Отличие от сердечного отёка — богатый белком экссудат и местный характер. → 4. Определение понятий «экссудация» и «эмиграция». Механизмы экссудации

Сначала транзиторная лейкопения: лейкоциты уходят в краевое стояние и в очаг. Затем лейкоцитоз: цитокины ускоряют выброс зрелых и незрелых гранулоцитов и моноцитов из костного мозга, позже — гиперплазия кроветворения (Новицкий). При остром бактериальном воспалении — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево: больше палочкоядерных, появляются метамиелоциты и миелоциты; токсическая зернистость; лимфоцитов и эозинофилов меньше; позже — моноцитоз, при выздоровлении — эозинофилия. При тяжёлом сепсисе возможна неблагоприятная нейтропения. При аллергическом воспалении — эозинофилия. При хроническом — умеренный нейтрофилёз с моноцитозом, анемия, реактивный тромбоцитоз (Bain, 2021; Stock, Hoffman, 2000; Riley, Rupert, 2015). Белки плазмы: растут белки острой фазы (С-реактивный белок, фибриноген, сывороточный амилоид A — в сотни раз), глобулины; альбумины падают. СОЭ ускорена. При гипергическом воспалении лейкоцитоз слабый или отсутствует.

Дата сверки: 04.10.2026 (дополнено по лекции и OpenEvidence).