12-10-26 Занятие. Патофизиология. Воспаление. Теории, пролиферация, хроническое воспаление

Воспаление. Теории воспаления, пролиферация, хроническое воспаление

Занятие 6 · кафедра общей патологии МБФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова · продолжение темы «Воспаление» (05.10) · пролиферация с позиции патанатомии — регенерация и грануляционная ткань (09.10)

Суть

Воспаление учили по частям, и каждая теория прошлого описывала одну его сторону. Конгейм показал сосудистую реакцию и выход лейкоцитов («нет воспаления без сосудов»). Мечников доказал, что суть воспаления — фагоцитоз, а сосуды лишь доставляют фагоциты («нет воспаления без фагоцитов»). Шаде нашёл в очаге ацидоз и гиперосмию. Менкин выделил из экссудата химические вещества, которые сами воспроизводят проницаемость и эмиграцию, — прообраз учения о медиаторах.

Воспаление заканчивается пролиферацией: макрофаги очищают очаг и выделяют факторы роста, фибробласты строят соединительную ткань, эндотелий — новые сосуды. Ткань либо восстанавливается полностью (регенерация), либо замещается рубцом. Если повреждающий фактор не устранён, альтерация повторяется снова и снова — воспаление становится хроническим: в очаге копятся макрофаги и лимфоциты, образуются гранулёмы, повторные неудачные попытки заживления ведут к фиброзу и недостаточности органа.

К занятию 12.10
  • На семинаре 05.10 преподаватель задал повторить воспаление подробно: теории Конгейма, Мечникова, Шаде, Менкина, пролиферацию, хроническое воспаление. Затем — тренировочные задачи и опрос. Задачи и вопросы для самопроверки — в части 6 и квизе в конце.
  • Преподаватель ведёт занятия по своей презентации и ждёт, что учебник прочитан заранее. Презентация к 10.10 не прислана — заметка собрана по учебникам Порядина и Новицкого, пособию кафедры и транскрипту 05.10.
  • На 05.10 он сказал: медиаторы — самое важное; учить классификацию и 1–2 главные функции каждого медиатора, все функции перечислять не нужно. Таблица — в части 1.
  • Самостоятельно он просил прочитать виды экссудативного воспаления, ферментативные свойства гноя и особенности хронического воспаления. Первые две темы есть в конспекте 05.10, третья — в части 4.
  • Рабочая программа (тема 5) требует: теории Конгейма, Мечникова, Шаде, Менкина; пролиферацию и роль макрофагов и фибробластов; роль лизосомальных ферментов; хроническое воспаление, его отличия от острого, роль мононуклеаров, факторы перехода острого в хроническое; защитную роль очага; взаимосвязь повреждения и защиты. Всё это — ниже.

Как пользоваться. Часть 1 — что преподаватель говорил 05.10 и чего не хватало в конспекте 05.10. Часть 2 — теории воспаления подробно, с опытами. Часть 3 — пролиферация и репарация. Часть 4 — хроническое и продуктивное воспаление, гранулёмы. Часть 5 — защитная роль очага и связь повреждения с защитой. Часть 6 — 10 тренировочных задач с разбором. Часть 7 — ответы на вопросы коллоквиума по теме. В конце — «Запомнить», «Интересное», источники и квиз на 30 вопросов. Где источники расходятся, приведены оба варианта.

Содержание

Часть 1. Сверка с семинаром 05.10

Транскрипт семинара 05.10 разборчив примерно на треть: с 28-й по 57-ю минуту и после 1:14 — посторонние разговоры. Ниже — всё, что удалось разобрать по теме, и где это искать.

Что подчеркнул преподаватель

Акцент преподавателя В конспекте 05.10 Где теперь
Воспаление «в каком-то смысле физиологично» — проявление реактивности; оно и устраняет повреждение, и само его вызывает (медиаторы воспаления = медиаторы повреждения) есть часть 5
Стадии не изолированы, накладываются друг на друга; по преобладающей стадии — морфологическая форма: альтеративная (близко к некрозу), экссудативная, пролиферативная есть конспект 05.10
Зачем нужна каждая стадия сосудистой реакции (ниже) частично ниже
Пик эмиграции — во время венозной гиперемии: кровоток замедлен, лейкоцитам легче выйти есть конспект 05.10
Лимфоциты могут проходить через тело эндотелиальной клетки, растворяя базальную мембрану есть конспект 05.10
Хемотаксис идёт по градиенту концентрации хемоаттрактанта — это ведущий сигнал есть конспект 05.10
Пролиферация зависит от органа: миокард и ЦНС не восстанавливаются; печень не может восстановить архитектуру дольки; кожа и слизистые восстанавливаются хорошо нет часть 3
Воспаление бывает специфическим и неспецифическим; асептическое — при закрытых травмах, аллергии, физических факторах, стерильном инородном теле частично часть 4
В экссудативном воспалении ведущие клетки — нейтрофилы, в продуктивном — лимфоциты и макрофаги; экссудативное для ткани агрессивнее продуктивного частично часть 4
Формы продуктивного воспаления: межуточное (интерстициальный миокардит), гранулематозное (туберкулёзная гранулёма с казеозным некрозом, ревматическая — с фибриноидным), вокруг паразитов и инородных тел; полипы раньше относили к продуктивному воспалению частично часть 4
Медиаторы — самое важное; 1–2 функции каждого есть, но подробнее, чем нужно ниже
Ацетилхолин и нервная система: блуждающий нерв активирует макрофаги селезёнки нет ниже
Калликреин-кининовая и ренин-ангиотензиновая системы усиливают друг друга нет ниже
Эффекты комплемента: хемоаттракция, опсонизация, мембраноатакующий комплекс кратко ниже
Воспаление завершается, когда устранён повреждающий фактор; ограничители — глюкокортикоиды (утром температура ниже), антиоксиданты частично ниже
Слабое воспаление (гипоергия): нормальное — при специфическом иммунитете; патологическое — при иммунодефицитах (ВИЧ, тяжёлые комбинированные иммунодефициты) и в старости частично ниже
Обмен: в альтерации преобладает катаболизм, в пролиферации — анаболизм; Ca²⁺ в малой концентрации запускает распад арахидоновой кислоты, в большой — повреждает частично ниже
Хроническое воспаление: альтерация постоянно наслаивается на другие стадии, потому что фактор не устранён; меняется иммунитет — нарушено соотношение Th1 и Th2, растут Th17, антител много, но работают они плохо; такие больные «собирают» инфекции нет часть 4
Ферментативные свойства гноя и виды экссудативного воспаления — «прочитайте сами» есть конспект 05.10

Смысл каждой стадии сосудистой реакции

Преподаватель разбирал стадии не как список, а через вопрос «зачем» (транскрипт 05.10):

  1. Ишемия (кратковременный спазм). Серотонин из тучных клеток и тромбоцитов, норадреналин суживают артериолы. Отток из очага ещё идёт, а приток остановлен — очаг локализуется. Долго ишемия длиться не может: будет ишемический некроз.
  2. Артериальная гиперемия. Копится лактат, среда закисляется, расширяются приносящие артериолы. Задача — доставить в очаг клетки иммунной системы, белки плазмы, тканевые медиаторы.
  3. Венозная гиперемия. Отток тормозится — это тоже ограничивает очаг. Здесь пик эмиграции лейкоцитов.
  4. Стаз, возможно с элементами тромбоза. Очаг «запечатан».

Параллельно идёт выход жидкой части крови: проницаемость повышают гистамин, ацидоз от лактата, калликреин-кининовая система. Стадии не идут строго друг за другом — эмиграция начинается уже при артериальной гиперемии.

Медиаторы — по одной-две функции

Именно в таком объёме преподаватель просил знать медиаторы. Полная классификация — в конспекте 05.10.

Классификация (по семинару). Плазменные (тканевые) — постоянно присутствуют в крови в виде предшественников, синтезируются в печени и почках, активируются в очаге: калликреин-кининовая система, комплемент, свёртывающая и противосвёртывающая системы. Клеточные — выделяются клетками: одни уже готовы в гранулах (биогенные амины), другие синтезируются заново (производные арахидоновой кислоты, цитокины, активные формы кислорода).

Медиатор Источник Главное (1–2 функции)
Гистамин тучные клетки ↑ проницаемость; боль
Серотонин тромбоциты, тучные клетки ↑ проницаемость; агрегация тромбоцитов; спазм
Адреналин, норадреналин надпочечники, нервные окончания спазм сосудов
Ацетилхолин нервные окончания, Т-лимфоциты селезёнки расширение микрососудов; через блуждающий нерв тормозит выброс ФНО-α макрофагами
ИЛ-1 макрофаги, моноциты «главный» цитокин воспаления: адгезия лейкоцитов к эндотелию, лихорадка
ИЛ-6 макрофаги, Т-лимфоциты синтез белков острой фазы в печени, лихорадка
ФНО-α макрофаги адгезия, активация эндотелия и нейтрофилов, лихорадка
Катионные белки гранулы нейтрофилов бактерицидное действие
Лизосомальные ферменты нейтрофилы, макрофаги разрушают матрикс, облегчают миграцию клеток
Простагландин E₂ разные клетки (ЦОГ) лихорадка (действует на гипоталамус), боль, расширение сосудов
Простациклин (PGI₂) эндотелий расширение сосудов, против агрегации
Простагландин F₂α разные клетки спазм сосудов
Тромбоксан A₂ тромбоциты спазм сосудов, агрегация тромбоцитов
Лейкотриены лейкоциты (липоксигеназа) хемотаксис (LTB₄); ↑ проницаемость, спазм сосудов и бронхов (LTC₄–E₄)
Брадикинин калликреин-кининовая система ↑ проницаемость, боль, отёк
C3a, C5a; C3b; C5b–C9 комплемент хемоаттракция и выброс гистамина; опсонизация; лизис мишени

Арахидоновая кислота — мишень лекарств (семинар): фосфолипаза A₂ вырезает её из мембраны, циклооксигеназа (ЦОГ-1 — конститутивная, ЦОГ-2 — индуцибельная) превращает в простагландины и тромбоксаны. Глюкокортикоиды тормозят фосфолипазу A₂ — блокируют синтез всех производных на раннем этапе; НПВС (аспирин, ибупрофен, целекоксиб) блокируют ЦОГ — только простагландины и тромбоксаны. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов применяют при бронхиальной астме.

Картинки

  • Роббинс, т. 1, рис. 2.11 (с. 64) — образование метаболитов арахидоновой кислоты: фосфолипазы (их тормозят стероиды) → арахидоновая кислота → циклооксигеназный путь (простагландины, простациклин, тромбоксан; его блокируют аспирин и индометацин) и липоксигеназный путь (лейкотриены, липоксины). стр. 86 PDF

patfiz06-robbins-2-11.jpg

  • Роббинс, т. 1, рис. 2.13 (с. 68) — местные и системные эффекты ФНО и ИЛ-1: на эндотелий (молекулы адгезии, прокоагулянтная активность), лейкоциты, фибробласты (пролиферация, синтез коллагена) и системные — лихорадка, лейкоцитоз, белки острой фазы, сон. стр. 90 PDF

patfiz06-robbins-2-13.jpg

Плазменные системы

  • Калликреин-кининовая система: ↑ проницаемость, боль, отёк; усиливает действие других медиаторов. С ренин-ангиотензиновой системой они потенцируют друг друга (семинар). Калликреин может активировать ренин, а ангиотензинпревращающий фермент — это та же кининаза II, которая разрушает брадикинин. Для воспаления ренин-ангиотензиновая система важна не задержкой воды, а спазмом сосудов.
  • Комплемент — при воспалении, особенно инфекционном, активируется классическим путём (есть ещё альтернативный и лектиновый). Три группы эффектов (семинар): 1) хемоаттракция иммунных клеток (C5a, C3a); 2) опсонизация — «подготовка» частицы к поглощению макрофагами (C3b); 3) мембраноатакующий комплекс (C5b–C9) — гибель мишени по перфориновому механизму. Цепочку превращений белков комплемента наизусть знать не требуется — только эффекты.
  • Свёртывающая и противосвёртывающая системы — ограничивают очаг (фибрин, тромбоз мелких сосудов).

Картинки

  • Новицкий, т. 1, рис. 10.6 (с. 449) — взаимосвязь гуморальных медиаторов, запускаемых активацией фактора Хагемана (XII): калликреин-кининовая система, свёртывание, фибринолиз и комплемент. стр. 451 PDF

patfiz06-novickij-10-6.jpg

  • Роббинс, т. 1, рис. 2.14 (с. 70) — активация комплемента (альтернативный, классический, лектиновый путь) и три группы эффектов: воспаление (C3a, C5a — привлечение и активация лейкоцитов), фагоцитоз (опсонизация C3b), лизис мембраноатакующим комплексом. стр. 92 PDF

patfiz06-robbins-2-14.jpg

Нервная система и воспаление — воспалительный рефлекс

Преподаватель упомянул, что «долго считали»: нервная система влияет на воспаление только через сдвиг установочной точки терморегуляции при лихорадке. Сейчас известен воспалительный рефлекс: афферентные волокна блуждающего нерва «сообщают» мозгу о воспалении, а эфферентные тормозят выброс ФНО-α макрофагами (Tracey, 2002). В селезёнке нервные волокна сами ацетилхолин не синтезируют: норадреналин из них действует на особую популяцию Т-лимфоцитов, которые выделяют ацетилхолин, а он через α7-никотиновые рецепторы макрофагов подавляет синтез ФНО-α (Rosas-Ballina и соавт., 2011).

Расхождение

В транскрипте прозвучало, что нервная система через ацетилхолин активирует макрофаги селезёнки. По статьям — наоборот: воспалительный рефлекс тормозит выброс ФНО-α, то есть он противовоспалительный. Новицкий при этом пишет, что ацетилхолин в очаге — провоспалительный (расширяет сосуды), а норадреналин — противовоспалительный. Если спросят — называйте оба эффекта: местно ацетилхолин расширяет сосуды, системно через блуждающий нерв и селезёнку тормозит выброс цитокинов.

Как воспаление заканчивается

Нормальное воспаление само себя ограничивает: когда повреждающий фактор устранён, новые медиаторы не выделяются, и процесс затихает (семинар). Активно его гасят:

  • глюкокортикоиды — главные эндогенные противовоспалительные вещества; их суточный ритм объясняет, почему утром при лихорадке температура ниже и самочувствие лучше;
  • антиоксиданты — гасят перекисное окисление липидов, которое вызывают медиаторы;
  • противовоспалительные цитокины ИЛ-10, трансформирующий фактор роста β; липидные медиаторы разрешения (липоксины, резолвины) — подробно в конспекте 05.10.

Гипоергия и старение иммунитета

Слабое (гипоергическое) воспаление бывает (семинар; Новицкий):

  • нормальным — при специфическом иммунитете: после перенесённой инфекции повторная встреча с возбудителем может пройти без заметного воспаления («положительная гипергия» по Новицкому);
  • патологическим — при иммунодефицитах: синдроме приобретённого иммунодефицита, тяжёлых комбинированных иммунодефицитах (врождённых), голодании, опухолях, сахарном диабете («отрицательная гипергия»). Такие больные страдают от оппортунистических инфекций.

Старение иммунитета (семинар; статьи). Пожилые хуже переносят инфекции. Причины, которые называл преподаватель:

  1. Истощение репертуара Т-клеточных рецепторов. Тимус почти перестаёт выпускать новые Т-клетки: маркер тимического выхода падает более чем на 95 % между 25 и 60 годами. После 70 лет разнообразие CD4 Т-клеток по одной из оценок падает с примерно 2·10⁷ до 200 000 вариантов β-цепи рецептора (Naylor и соавт., 2005). По более поздним данным секвенирования, разнообразие наивных Т-клеток у пожилых снижается умереннее — в 2–5 раз (Qi и соавт., 2014).
  2. Клональная экспансия. Отдельные крупные клоны Т-клеток разрастаются и вытесняют остальные; неравномерность размеров клонов с возрастом растёт сильнее всего (Qi и соавт., 2014).
  3. Преподаватель упомянул, что с возрастом в Т-клеточном рецепторе аминокислоты заменяются на неполярные и связь с антигеном слабеет. Подтверждения этому в статьях я не нашёл — если спросят, лучше ограничиться пунктами 1 и 2.

С возрастом развивается и обратное явление — хроническое вялотекущее стерильное воспаление, инфламейджинг (inflammaging), которое участвует в возрастных болезнях (Franceschi и соавт., 2018).

Обмен веществ по стадиям

Преподаватель напомнил (семинар; подробно — в конспекте 05.10):

  • в альтерации преобладает катаболизм, в пролиферации — анаболизм; граница условна;
  • углеводы: усиленный гликолиз и гликогенолиз → лактат → ацидоз;
  • липиды: разобщение β-окисления, свободные жирные кислоты копятся, токсичны и разобщают окислительное фосфорилирование в митохондриях;
  • белки: сначала распад, потом синтез для пролиферации;
  • ионы: из повреждённых клеток выходит K⁺, растёт осмотическое давление — один из механизмов отёка;
  • Ca²⁺: небольшой подъём активирует фосфолипазу A₂ и распад арахидоновой кислоты, большой — неспецифически включает повреждающие ферменты;
  • ацидоз: активирует лизосомальные ферменты, расширяет сосуды;
  • гиперосмия от лактата и пирувата усиливает отёк.
Что в транскрипте сомнительно
  • «ФНО in vivo не вызывает некроз опухоли, его открыли in vitro». По первоисточнику наоборот: ФНО открыли in vivo — сыворотка мышей, получивших БЦЖ и эндотоксин, вызывала геморрагический некроз пересаженной саркомы; на культурах фактор был токсичен лишь для двух опухолевых линий (Carswell и соавт., 1975). Название оправдано, хотя в клинике ФНО как противоопухолевое средство не применяется системно из-за токсичности.
  • Про замену аминокислот в Т-клеточном рецепторе — см. выше, не подтверждено.
  • На 1:40 преподаватель обещал что-то сказать в конце, но в записи это не разобрать.

Часть 2. Теории воспаления

Рабочая программа называет четыре теории: сосудистую (Конгейм), биологическую (Мечников), физико-химическую (Шаде), биохимическую (Менкин). Эталон пособия (вопрос 7 контроля) добавляет клеточную теорию Вирхова, вазомоторную Рикера и нервно-рефлекторную Альперна, но не называет Менкина. Учите все семь.

Как отвечать про любую теорию
  1. Автор и год. 2. На чём основана — опыт или метод. 3. Суть — что автор считал главным в воспалении. 4. Что она объяснила. 5. Чем ограничена — какую сторону упустила. 6. Что осталось сегодня.

Картинки

  • Новицкий, т. 1, рис. 10.1 (с. 432) — «основы учения о воспалении» (по Willoughby и Spector): здание воспаления держат на себе жар, покраснение, отёк и боль — они приводят к нарушению функции. стр. 434 PDF

patfiz06-novickij-10-1.jpg

Клеточная (нутритивная, аттракционная) теория — Р. Вирхов

  • Год: 1858, «Целлюлярная патология» (Новицкий, Порядин).
  • Суть: под действием раздражителя клетки соединительной ткани «притягивают» (аттракция) и накапливают питательный материал, увеличиваются, делятся, образуют много молодых недифференцированных клеток. Отсюда название «нутритивная» — клетки «гибнут от переедания» (Порядин). По Новицкому — нарушение жизнедеятельности клеток с развитием в них дистрофических изменений.
  • Что считал: все клетки очага — местного происхождения; клеток-пришельцев не признавал. Сосудистой реакции отводил второстепенную роль: воспаление, по Вирхову, может идти и в бессосудистой ткани, а сосуды лишь доставляют питание.
  • Ограничение: не признавал защитно-приспособительной роли воспаления и выхода лейкоцитов из сосудов (Порядин).
  • Что осталось: альтерация — первичное звено воспаления; Вирхов раскрыл механизм каждого классического признака (лекция Чаусовой).

Сосудистая теория — Ю. Конгейм

  • Год: опыт на брыжейке лягушки опубликован в 1867 г. (Порядин); у Новицкого теория датирована 1885 г. — по итоговому труду. Конгейм был учеником Вирхова.
  • Метод: опыт Конгейма — живая брыжейка лягушки под микроскопом. Брыжейку выводят из брюшной полости, и уже само воздействие воздуха вызывает воспаление. Конгейм впервые описал последовательность: артериальная гиперемия → венозная гиперемия → престаз → стаз, краевое стояние лейкоцитов и их выход через стенку сосуда.
  • Суть: «нет воспаления без реакции сосудов». Воспаление — это расстройство кровообращения, ведущее к экссудации и эмиграции (Новицкий).
  • Главное открытие: клетки гноя — это вышедшие из сосудов лейкоциты, а не местные клетки, как думал Вирхов.
  • Ограничение: хорошо объясняла сосудистые явления, но весь воспалительный комплекс — изменения клеток, обмена, пролиферацию — оставляла без внимания (Порядин). Не объясняла, зачем нужна сосудистая реакция.
  • Что осталось: стадии сосудистой реакции — основа темы; опыт Конгейма есть в экзаменационном списке. Подробно опыт — в конспекте 05.10. Раньше на кафедре студенты сами ставили этот опыт на животных (семинар 05.10).

Биологическая (фагоцитарная) теория — И. И. Мечников

  • Год: роль хемотаксиса и фагоцитоза — 1884 (Порядин); «Лекции о сравнительной патологии воспаления» и биологическая теория — 1892 (Новицкий).
  • Метод — сравнительная патология: Мечников проследил воспаление по эволюционной лестнице (Порядин):
    • одноклеточные (амёба): чужеродную частицу клетка переваривает или отторгает — питание и защита совмещены в одной клетке;
    • двуслойные (гидра): реагируют клетки энтодермы — функции питания и защиты всё ещё совмещены;
    • трёхслойные (губки), медуза: главная роль у мезодермы — у неё есть амёбовидные клетки, способные к фагоцитозу и хемотаксису. Опыт с медузой: в толщу колокола вводят инородное тело — на следующий день вокруг него белое пятно из амёбовидных клеток, хотя сосудов у медузы нет;
    • черви: кровеносная система есть (у высших — замкнутая), но на воспаление не реагирует; фагоциты всё равно скапливаются в очаге;
    • рыбы и все позвоночные: появляется сосудистая реакция;
    • онтогенез повторяет филогенез: у 10–15-дневного зародыша аксолотля в плавнике нет сосудов — реагируют звёздчатые фагоциты мезодермы; когда сосуды прорастают, они сначала не реагируют, и сосудистая реакция формируется лишь незадолго до вылупления.
  • Суть: центральное звено воспаления — поглощение фагоцитами инородных частиц, в том числе бактерий. Все остальные реакции, включая сосудистую, нужны, чтобы увеличить и облегчить приток фагоцитов к очагу. «Нет воспаления без фагоцитов» (Порядин).
  • Что объяснила: защитный, приспособительный смысл воспаления; его связь с иммунитетом. Мечников установил роль хемотаксиса, описал последовательность выхода клеток — сначала микрофаги (нейтрофилы), затем макрофаги (закон Мечникова).
  • Признание: Нобелевская премия 1908 г. — вместе с П. Эрлихом (Новицкий).
  • Ограничение: не объясняла все явления — сосудистые, обменные; воспаление не сводится к фагоцитозу.
  • Что осталось: учение о фагоцитозе, клеточном иммунитете, макрофагах; современный взгляд на воспаление как защитно-приспособительную реакцию.

Картинки

  • Новицкий, т. 1, рис. 10.2 (с. 433) — И. И. Мечников (1845–1916), лауреат Нобелевской премии 1908 г. стр. 435 PDF

patfiz06-novickij-10-2.jpg

Физико-химическая (молекулярно-патологическая) теория — Г. Шаде

  • Год: 1923 (Порядин, Новицкий) — «через 20 лет после Мечникова».
  • Метод: физико-химические измерения в очаге воспаления.
  • Суть: ведущее звено — местное нарушение обмена веществ («пожар обмена»), которое ведёт к ацидозу (рост концентрации H⁺) и гиперосмии (росту осмотического давления); Порядин добавляет рост коллоидно-осмотического давления. Ацидоз и гиперосмия вызывают расстройства кровообращения и изменения клеток (Новицкий).
  • Зоны Шаде: сдвиги неравномерны — максимальны в центре гнойного очага и убывают к периферии: центр → зона инфильтрата → зона отёка → норма. Подробно — в конспекте 05.10.
  • Критика:
    • при некоторых видах воспаления, например аллергическом, ацидоз не развивается или выражен слабо (А. Д. Адо, 1935);
    • ацидоз и гиперосмия появляются в уже развившемся воспалении и не могут быть пусковым механизмом сосудистых и клеточных реакций (Д. Е. Альперн, 1927) (Новицкий).
  • Что осталось: три физико-химических сдвига очага — ацидоз, гиперосмия, гиперонкия (эталон пособия) — объясняют экссудацию, боль, гибель лейкоцитов.

Картинки

  • Новицкий, т. 1, рис. 10.5 (с. 440) — зоны Шаде на разрезе через воспалительный отёк кожи: I — осмотическое давление (ΔС), II — концентрация H⁺; 1 — центр гнойного воспаления, 2 — зона воспалительного инфильтрата (полнокровия), 3 — зона периферического (явного) отёка, 4 — зона перехода к норме. Сдвиги максимальны в центре. стр. 442 PDF

patfiz06-novickij-10-5.jpg

Биохимическая теория — В. Менкин

  • Год: 1938 (Новицкий). В. Менкин работал на кафедре патологии Гарвардской медицинской школы и с 1930-х годов публиковал серию «Studies on inflammation».
  • Метод: выделял из воспалительного экссудата вещества и вводил их здоровым животным.
  • Суть: ведущая роль принадлежит биохимическим сдвигам; в очаге образуются специфические для воспаления вещества, каждое из которых опосредует отдельный воспалительный феномен (Новицкий).
  • Вещества Менкина (по его статьям, PubMed):
    • лейкотаксин — кристаллическое азотсодержащее вещество из экссудата, вероятно, полипептид — продукт распада белков. Он сам по себе быстро повышал проницаемость капилляров и вызывал выход нейтрофилов из сосудов, а в стеклянных капиллярах был хемотаксичен (Menkin, 1938). Похожее вещество получалось при расщеплении сыворотки трипсином;
    • фактор, повышающий проницаемость: Менкин показал, что он не совпадает с гистамином, и оспорил гистаминовую гипотезу Т. Льюиса (Menkin, 1936);
    • фактор, стимулирующий лейкоцитоз (leukocytosis-promoting factor) — экссудат вызывал лейкоцитоз через костный мозг (1939–1940);
    • пирексин — пирогенный (вызывающий лихорадку) фактор экссудата (1955);
    • некрозин — фактор, повреждающий ткань.
  • Что объяснила: воспаление можно воспроизвести химическими веществами очага, без раздражителя.
  • Ограничение: точную химическую природу своих веществ Менкин не установил; позже оказалось, что воспаление регулирует множество медиаторов разной природы, а не несколько «специфических веществ».
  • Что осталось: Менкин предвосхитил учение о медиаторах воспаления — многие из них теперь идентифицированы и изучены (Новицкий). Функции его «веществ» сегодня выполняют известные медиаторы: проницаемость и хемотаксис — кинины, C5a, лейкотриены; лихорадку — эндогенные пирогены ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α.
Т. Льюис и гистамин

Порядин упоминает Т. Льюиса (1927): он первым предложил считать регуляторами воспаления медиаторы, в частности гистамин («H-вещество»). Менкин спорил с ним, доказывая, что главный фактор проницаемости в экссудате — не гистамин. Сегодня ясно, что правы оба: гистамин отвечает за раннюю, быструю фазу проницаемости, а другие медиаторы — за позднюю.

Другие теории (эталон пособия)

  • Вазомоторная (нервно-сосудистая) — Г. Рикер. Ведущее — реакция сосудодвигательных нервов. В эталоне фамилия напечатана как «Раккер».
  • Нервно-рефлекторная — Д. Е. Альперн. Ведущее — рефлекторные механизмы; Альперн подчёркивал роль нервной системы в регуляции воспаления.

Итоговая таблица

Теория Автор, год Главное звено Девиз, метод Чего не объясняла
Клеточная (нутритивная, аттракционная) Р. Вирхов, 1858 изменения местных клеток «клетки гибнут от переедания» защитную роль, клетки-пришельцы
Сосудистая Ю. Конгейм, 1867–1885 расстройство кровообращения «нет воспаления без сосудов»; брыжейка лягушки изменения клеток и обмена, смысл реакции
Биологическая (фагоцитарная) И. И. Мечников, 1892 фагоцитоз «нет воспаления без фагоцитов»; сравнительная патология сосудистые и обменные явления
Физико-химическая Г. Шаде, 1923 ацидоз, гиперосмия «пожар обмена»; зоны Шаде сдвиги вторичны, нет при аллергическом воспалении
Биохимическая В. Менкин, 1938 вещества очага лейкотаксин, пирексин, некрозин — (предвосхитила медиаторы)
Вазомоторная Г. Рикер сосудодвигательные нервы — —
Нервно-рефлекторная Д. Е. Альперн рефлексы — —

Современный взгляд. Воспаление — типовой патологический процесс, в котором есть элементы и повреждения, и защиты. Каждая теория описала одну сторону: Вирхов — альтерацию, Конгейм — сосуды, Мечников — клетки и защиту, Шаде — физико-химию, Менкин — медиаторы (Порядин, Новицкий).

Часть 3. Пролиферация и репарация

Определение

  • Новицкий: воспалительная пролиферация (от лат. proles — потомство, fero — создавать) — размножение клеточных элементов в очаге воспаления.
  • Порядин: местное размножение клеток, в котором участвуют различные тканевые компоненты.
  • Пролиферация — часть более широкого процесса — репарации (восстановления) ткани. Репарация включает регенерацию и образование соединительнотканного рубца (Новицкий).

Когда начинается и от чего зависит

  • Начинается с самого начала воспаления, одновременно с альтерацией и экссудацией, сначала на периферии очага. Преобладающей становится позже, по мере стихания экссудации (Новицкий).
  • Особенно активна после отторжения некротических масс и уничтожения повреждающего агента (Порядин).
  • Главное условие — раневое очищение: чем лучше очаг очищен от флогогена, продуктов альтерации и погибших лейкоцитов, тем полноценнее пролиферация. Ведущая роль в очищении — у макрофагов (Новицкий, Порядин).
  • Сигнал перехода к пролиферации: фагоциты уничтожают бактерии и детрит → исчезают источники хемотаксинов → прекращается приток лейкоцитов → начинают преобладать пролиферативные процессы (Порядин).

Четыре процесса репарации (Новицкий)

  1. Пролиферация паренхиматозных клеток.
  2. Миграция и пролиферация эндотелия, образование новых сосудов — ангиогенез.
  3. Миграция и пролиферация фибробластов, образование грануляционной ткани.
  4. Созревание и перестройка соединительной ткани — ремоделирование.

Паренхима делится лишь в отдельных случаях; в большинстве тканей пролиферация идёт за счёт мезенхимальных элементов стромы: камбиальных, адвентициальных, эндотелиальных клеток. Из стволовых клеток соединительной ткани — полибластов — в очаге появляются эпителиоидные клетки, фибробласты, фиброциты (Новицкий). Фибробласты образуются из мезенхимальных клеток и из предшественников костномозгового происхождения; капилляры — вероятно, из перицитов (Порядин).

Роль макрофагов

Макрофаги и фибробласты — главные клетки репарации (Новицкий). Макрофаги:

  1. Очищают очаг — фагоцитоз детрита, бактерий, погибших нейтрофилов. Без этого заживление невозможно.
  2. Выделяют факторы роста и цитокины, стимулирующие пролиферацию фибробластов, синтез коллагена, деление эндотелия и гладкомышечных клеток → новые сосуды — основа грануляционной ткани (Порядин).
  3. Тормозят избыточное рубцевание: выделяют ингибиторы пролиферации фибробластов — ФНО-α и трансформирующий фактор роста β — и тем подавляют замещение паренхимы соединительной тканью (Новицкий).
  4. Выделяют нейтральные протеиназы — эластазу, коллагеназу. Они расщепляют матрикс и по принципу отрицательной обратной связи не дают коллагену накапливаться в избытке. Они же снимают фибронектин с поверхности фибробластов — это отменяет контактное торможение их деления и повышает чувствительность к факторам роста (Новицкий).
  5. Синтезируют фибронектин — клейкий гликопротеин, связывающий коллаген, гликозаминогликаны и клетки; он задаёт ориентацию фибробластов и волокон в зоне заживления (Новицкий).
  6. Кооперируются с лимфоцитами — подключают иммунный ответ (Порядин).

Роль лизосомальных ферментов (пункт рабочей программы)

  • Очищение очага: расщепляют погибшие клетки, фибрин, бактерии; протеиназы (коллагеназа, эластаза) деградируют повреждённую ткань. Их активность индуцируют цитокины и простагландины, а в очаге она растёт ещё и потому, что разрушаются их ингибиторы (Порядин).
  • Облегчают миграцию клеток — «прорубают» путь в матриксе (семинар).
  • Ремоделирование соединительной ткани и контроль избыточного коллагена (Новицкий).
  • Вторичная альтерация — при избытке ферменты повреждают и здоровые ткани, отсюда гнойное расплавление, свищи (подробно о ферментах гноя — в конспекте 05.10).

Фибробласт — источник зрелой соединительной ткани (пункт рабочей программы)

  • Продукты: проколлаген, гликозаминогликаны, проэластин, микрофибриллярный белок (Порядин); коллаген — главный компонент рубца, эластин, ретикулин, компоненты базальной мембраны сосудов (Новицкий).
  • Молодой фибробласт: базофильная цитоплазма вокруг ядра, длинные отростки, чёткое ядрышко — может делиться и синтезировать матрикс.
  • Старый фибробласт (фиброцит): окружён синтезированными им коллагеновыми волокнами, цитоплазмы почти не видно, ядро овальное, бледное. Окружив себя межклеточным веществом, фибробласт теряет способность к делению и становится фиброцитом (Порядин).
  • Коллаген, гликозаминогликаны, эластин могут синтезировать и родственные клетки — хондробласты, остеобласты, гладкомышечные клетки.
  • Стимулируют фибробласты факторы роста макрофагов и тромбоцитов; гормоны (инсулин, соматотропин, глюкагон), вероятно, действуют через эти факторы (Порядин).

Факторы роста (Новицкий, табл. 10.2)

Фактор Главные источники Что делает
Факторы роста фибробластов (FGF-1, FGF-2) макрофаги, тучные клетки, эндотелий хемотаксис и деление фибробластов, синтез матрикса, ангиогенез
Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) фибробласты, макрофаги, нейтрофилы деление эндотелия, ангиогенез, ↑ проницаемость сосудов
Тромбоцитарный фактор роста (PDGF) тромбоциты, макрофаги, эндотелий хемотаксис нейтрофилов и макрофагов; деление фибробластов, эндотелия; синтез матрикса
Эпидермальный фактор роста (EGF) макрофаги, слюнные железы, кератиноциты деление кератиноцитов и фибробластов, грануляционная ткань
Фактор роста гепатоцитов (HGF) фибробласты, строма печени деление гепатоцитов и эпителия
Фактор роста кератиноцитов (KGF) фибробласты миграция, деление, дифференцировка кератиноцитов
Трансформирующий фактор роста α (TGF-α) макрофаги, кератиноциты деление клеток печени и эпителия
Трансформирующий фактор роста β (TGF-β) тромбоциты, Т-лимфоциты, макрофаги, эндотелий хемотаксис фибробластов, синтез матрикса, ангиогенез; подавляет кроветворение, Т-клеточный иммунитет и провоспалительные цитокины

Сроки (Новицкий)

  • Через 24 ч — уже видна пролиферация фибробластов и эндотелия.
  • На 3–5-е сутки — грануляционная ткань: фибробласты, эндотелий, новые мелкие сосуды с высокой проницаемостью (поэтому грануляции отёчны). Пролиферирующий эндотелий может продлевать экссудацию — он намного проницаемее зрелого (Порядин).
  • С 3–5-го дня — синтез коллагена, несколько недель.
  • Затем — ремоделирование, бледный рубец. Пролиферирующих клеток становится всё меньше.

Слои грануляционной ткани и заживление первичным и вторичным натяжением — в конспекте по патанатомии 09.10.

Картинки

  • Новицкий, т. 1, рис. 10.3 (с. 437) — кинетика воспалительных явлений: волны альтерации, экссудации, лейкоцитарной инфильтрации и пролиферации идут одна за другой и перекрываются — пролиферация начинается рано, а преобладает в конце. стр. 439 PDF

patfiz06-novickij-10-3.jpg

  • Роббинс, т. 1, рис. 2.16 (с. 74) — исходы острого воспаления: разрешение с восстановлением нормы, заживление путём замещения соединительной тканью (фиброз) или переход в хроническое воспаление (ангиогенез, мононуклеарный инфильтрат, фиброз). стр. 96 PDF

patfiz06-robbins-2-16.jpg

  • Атлас Паукова, рис. 162 — грануляционная ткань: новообразованные сосуды (а), клетки грануляционной ткани (б). стр. 164 PDF

patan07-paukov-162.jpg

Регенерация или рубец — зависит от ткани

  • Полная регенерация (реституция) — дефект возмещается такой же тканью. Возможна только при сохранном соединительнотканном каркасе; если каркас разрушен, восстановление неполное, с рубцеванием (Новицкий).
  • Рубцевание (субституция) преобладает:
    • в органах, не способных к регенерации: нервная ткань, скелетная мускулатура, сердечная мышца (Новицкий);
    • при большом дефекте;
    • при фибринозном воспалении, если фибрин не рассосался полностью.
  • Семинар 05.10: не всякая паренхима способна заместить дефект. Миокард и ЦНС — нет. Печень — гепатоциты делятся, но не могут воссоздать сложную архитектуру дольки с триадами, центральными венами и протоками; функциональная система нарушается. Кожа и слизистые восстанавливаются эффективно. Очень частый исход — замещение соединительной тканью, рубец.

Деление тканей по способности к регенерации (лабильные, стабильные, перманентные) — в конспекте 09.10.

Что мешает пролиферации

  • плохое очищение очага: остатки некроза, инородное тело, инфекция;
  • снижение реактивности: старость, голодание, авитаминозы, эндокринные расстройства, иммунодефициты (Порядин);
  • глюкокортикоиды подавляют синтез коллагена и замедляют заживление (Роббинс, по конспекту 09.10);
  • нарушения кровообращения в зоне раны (ишемия, венозный застой).

Часть 4. Хроническое воспаление

Определение и виды

Хроническое воспаление развивается, когда флогоген из очага невозможно или трудно устранить (Новицкий). Оно длится от нескольких месяцев до многих лет, идёт волнообразно, с обострениями и ремиссиями. Основные клетки — моноциты, макрофаги, лимфоциты (эталон 64), плазматические клетки.

Первично хроническое Вторично хроническое
Как начинается хроническое с самого начала — с накопления активированных макрофагов, а не с расстройств микроциркуляции (Порядин) переход острого воспаления в хроническое
Причины (Новицкий) 1) персистирующая инфекция — микобактерии туберкулёза, бледная трепонема, некоторые вирусы и грибки; 2) неразрушаемые инородные тела — частицы кремния (силикоз); 3) постоянное раздражение — механическое или химическое (атеросклероз — хроническое воспаление стенки артерии под действием токсичных компонентов липидов); 4) аутоиммунный процесс — ревматоидный артрит, системная красная волчанка снижение реактивности организма; пример — переход острой пневмонии в хроническую

Почему острое воспаление переходит в хроническое (Порядин)

  1. Недостаточность нейтрофилов при голодании, авитаминозах, эндокринных расстройствах, иммунодефицитах, многократных стрессах, старении: снижены адгезия, хемотаксис (рефрактерность к хемотаксинам), бактерицидность, синтез дефензинов.
  2. Недостаточность макрофагов, которые приходят вслед за нейтрофилами.
  3. Длительное существование флогогена: микроорганизм, приспособленный жить в тканях (микобактерии туберкулёза); неметаболизируемое вещество (кристаллы кремния, бериллия, кусочки кости); аутоантигены.
  4. Недостаточность иммунитета: меньше иммуноглобулинов-опсонинов, меньше лимфокинов, стимулирующих фагоциты.
  5. Хронический стресс: избыток катехоламинов через α₁- и α₂-рецепторы лейкоцитов и макрофагов блокирует образование активных форм кислорода — а именно они убивают бактерии в фагоците. Функцию фагоцитов после стресса восстанавливают соматотропин и пролактин. Стресс снижает и функцию естественных киллеров, что повышает риск опухолевой трансформации в очаге. На лейкоциты действуют и опиоидные пептиды стресс-лимитирующей системы.

Итог: «патогенетическую основу вяло и монотонно протекающего воспаления составляет гипергия клеток-эффекторов, главным образом лейкоцитов» (Порядин).

Механизм: макрофаг в центре

Некоторые бактерии, поглощённые макрофагом, в фагосоме не погибают и даже размножаются — микобактерии туберкулёза и лепры, возбудители листериоза, токсоплазмоза, лейшманиоза, бруцеллёза (Порядин). Макрофаг активируется и непрерывно выделяет пять групп медиаторов (Порядин):

  1. гидролитические ферменты — лизосомальные гидролазы, нейтральные протеазы;
  2. липидные медиаторы — простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов;
  3. факторы свёртывания — тромбопластин и активатор плазминогена;
  4. бактерицидные факторы — супероксид-радикал, перекись водорода;
  5. компоненты комплемента — C4, C2, C3, C5.

Как растёт очаг. Активированные макрофаги выделяют хемоаттрактанты (лейкотриены C₄ и D₄, простагландины группы E) и предшественники хемоаттрактантов (фракции комплемента, которые их же протеазы превращают в C3a, C3b, C5a). Они же повышают проницаемость микрососудов. Из крови выходят новые моноциты и лимфоциты (лимфоциты приходят и с лимфой). Моноциты выделяют фибронектин, «встают на якорь» в соединительной ткани и становятся макрофагами (Порядин).

Кооперация макрофагов и лимфоцитов (Порядин) — замкнутый круг, лежащий в основе хронического воспаления (Новицкий):

  • антигензависимая: макрофаг перерабатывает антиген и представляет его вместе с молекулами главного комплекса гистосовместимости класса II лимфоциту — идёт иммунный ответ, прямо в гранулёме; так протекает инфекционное воспаление с аллергией замедленного типа;
  • антигеннезависимая: макрофаги выделяют ИЛ-1 — он стимулирует рост и активность лимфоцитов; лимфоциты выделяют лимфокины, которые а) тормозят миграцию макрофагов (удерживают их в очаге), б) усиливают их слияние в гигантские многоядерные клетки, в) повышают их бактерицидность. Новицкий называет провоспалительные цитокины Т-лимфоцитов, поддерживающие накопление макрофагов: ИЛ-12, интерферон-γ, ФНО-α.

Картинки

  • Роббинс, т. 1, рис. 2.24 (с. 79) — роль активированных макрофагов: моноцит выходит из сосуда, становится тканевым макрофагом и активируется бактериями или цитокинами Т-клеток (IFN-γ). Продукция — для повреждения и воспаления (активные формы кислорода и азота, протеазы, цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты) и для репарации (факторы роста PDGF, FGF, TGF-β, факторы ангиогенеза). стр. 101 PDF

patfiz06-robbins-2-24.jpg

  • Роббинс, т. 1, рис. 2.25 (с. 79) — взаимодействие макрофагов и лимфоцитов при хроническом воспалении: Т-клетки выделяют TNF, IL-17, хемокины и IFN-γ, активирующие макрофаги; макрофаги представляют антиген и выделяют IL-12 — замкнутый круг. стр. 101 PDF

patfiz06-robbins-2-25.jpg

  • Роббинс, т. 1, рис. 2.10 (с. 60) — два вида активированных макрофагов: классически активированный (продукты бактерий, IFN-γ) — бактерицидные эффекты и воспаление; альтернативно активированный (IL-13, IL-4) — противовоспалительные эффекты, репарация, фиброз. стр. 82 PDF

patfiz06-robbins-2-10.jpg

  • Атлас Паукова, рис. 135 — контакт лимфоцита (Лц) с активированным макрофагом (Мфг) — цитоплазматический мостик; реакция гиперчувствительности замедленного типа, сканирующая электронная микроскопия. стр. 139 PDF

patfiz06-paukov-135.jpg

Почему хроническое воспаление не заканчивается быстро (Порядин)

  1. Макрофаги живут долго — недели и месяцы, особенно медленно обновляются в «застарелых» гранулёмах.
  2. Гранулёма не застывшая: в неё постоянно поступают новые моноциты; активированные макрофаги выделяют гемопоэтины, усиливающие образование моноцитов в костном мозге.
  3. Сохраняется антигенный стимул — бактерии живут внутри макрофагов, лимфоциты постоянно стимулируют макрофаги.
  4. Активированные макрофаги повреждают соседние клетки перекисью водорода и супероксидом.
  5. Нарушена антиоксидантная система макрофагов (каталаза, глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза).

Порочный круг и фиброз (Новицкий)

Флогоген не устранён → макрофаги снова и снова пытаются очистить очаг → повторная вторичная альтерация (активные формы кислорода и азота, лизосомальные ферменты, цитокины) → макрофаги выделяют факторы роста → фибробласты пытаются заживить очаг, но без очищения это безуспешно и само усиливает повреждение → снова альтерация. Итог — фиброз.

Фиброз и рубец. Механизмы одни и те же, но рубец образуется упорядоченно, а фиброз — неупорядоченное разрастание соединительной ткани с постепенным замещением паренхимы и утратой функции органа. При фиброзе репарация чрезмерная и извращённая: например, коллагеназы, нужные для нормального ремоделирования, при ревматоидном артрите разрушают сустав (Новицкий). Прогрессирующий фиброз ведёт к недостаточности органа: цирроз печени после вирусного гепатита, хронические пневмонии, хронический гломерулонефрит (Порядин, Новицкий).

Обострения. Когда в очаг приходят нейтрофилы и свежие макрофаги с высоким флогогенным действием, усиливаются экссудация с полиморфноядерной инфильтрацией и даже альтерация; по мере стихания снова преобладает пролиферация (Порядин, Новицкий).

Картинки

  • Новицкий, т. 1, рис. 10.4 (с. 437) — схема патогенеза воспаления: флогоген → первичная альтерация → первичные медиаторы → вторичная альтерация → вторичные медиаторы → расстройства микроциркуляции с экссудацией и эмиграцией; обратные связи и костный мозг замыкают круг. Если флогоген не устранён, круг крутится снова — так поддерживается хроническое воспаление. стр. 439 PDF

patfiz06-novickij-10-4.jpg

Острое и хроническое воспаление (Новицкий, табл. 10.3)

Параметр Острое Хроническое
Длительность до 2 недель месяцы — годы и десятилетия
Начало с расстройств микроциркуляции с накопления активированных макрофагов (первично хроническое)
Альтерация ограниченная по площади и времени продолжающаяся, прогрессирующая, повторные некрозы
Сосудистая реакция и экссудация выраженные незначительные
Эмиграция преимущественно нейтрофилов преимущественно моноцитов и лимфоцитов
Макрофагальная реакция кратковременная, заканчивается с завершением воспаления поддерживается долго, повторное накопление макрофагов
Морфологический признак экссудат мононуклеарный инфильтрат, гранулёма
Заживление своевременное — регенерация или рубец повторные попытки, сопровождающиеся некрозами
Фиброз нет выражен
Местные и общие признаки выраженные слабые, могут отсутствовать
Течение непрерывное волнообразное, обострения и ремиссии

Картинки

  • Роббинс, т. 1, рис. 2.22 (с. 77) — хроническое воспаление в лёгком (А): инфильтрат из клеток хронического воспаления, разрушение паренхимы, замещение соединительной тканью; для сравнения (Б) — острое воспаление с нейтрофилами в альвеолах. стр. 99 PDF

patfiz06-robbins-2-22.jpg

Иммунитет при хроническом воспалении

Это то, что преподаватель на 05.10 назвал самым любопытным с точки зрения патофизиологии:

  • нарушается нормальное соотношение субпопуляций Т-хелперов: часть наивных Т-хелперов, которые должны стать Th1 или Th2, дифференцируется в Th17, которые как раз связаны с хроническим воспалением;
  • иммунная система «разбалансирована»: регуляторные цитокины не вырабатываются в нужном количестве;
  • антител много, но функционально они слабы;
  • поэтому больные с хроническим очагом «собирают» все инфекции. Пример преподавателя: у больного рана не заживала, пока не удалили кариозные зубы — после этого заживление пошло.

Что известно о Th17 (Korn и соавт., 2009): это третья, после Th1 и Th2, субпопуляция эффекторных Т-хелперов. Они выделяют ИЛ-17, ИЛ-17F, ИЛ-22 и вызывают массивную тканевую реакцию, потому что рецепторы к этим цитокинам есть почти везде. Дифференцировку запускают трансформирующий фактор роста β вместе с ИЛ-6 (или ИЛ-21), стабилизирует ИЛ-23. Th17 нужны для защиты от бактерий, но вызывают тканевое воспаление при аутоиммунных болезнях. Th17 близки к регуляторным Т-клеткам: обе линии зависят от трансформирующего фактора роста β.

Порядин объясняет хронизацию с той же стороны: при недостаточности иммунитета меньше иммуноглобулинов-опсонинов и лимфокинов, активирующих фагоциты.

Продуктивное воспаление и гранулёмы

Продуктивное (пролиферативное) воспаление — преобладает пролиферация клеток над альтерацией и экссудацией. Характерно для хронических заболеваний (Новицкий). Любое продуктивное воспаление заканчивается склерозом (лекция по патанатомии 05.10).

Виды (эталон 50): а) межуточное (интерстициальное) — в миокарде, печени, почках, лёгких (эталон 61), с инфильтратом из моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов; б) гранулематозное; в) с образованием полипов и остроконечных кондилом (полипы — из железистого эпителия, кондиломы — из плоского, эталон 63); г) вокруг животных паразитов и инородных тел (пособие, занятие 16).

Расхождение: полипы и кондиломы

Эталон пособия относит их к продуктивному воспалению. Лектор по патанатомии 05.10 сказал, что это неправильно: полипы и остроконечные кондиломы — гиперрегенерация эпителия и подлежащей соединительной ткани в ответ на хроническое воспаление. Преподаватель патфиза на семинаре тоже сказал, что «раньше» их относили к продуктивному воспалению. На письменном контроле по эталону пишите три вида, а устно можно добавить, что сейчас их считают гиперрегенерацией.

Гранулёма — по Порядину, скопление мононуклеарных клеток (моноцитов, макрофагов, лимфоцитов и их производных) в воспалённой ткани, то есть мононуклеарный инфильтрат; главный морфологический признак хронического воспаления. Макрофаги в ней превращаются в эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки, на периферии лежат лимфоциты.

Классификация Виды (эталоны)
По строению (52) макрофагальная (простая, фагоцитома); эпителиоидно-клеточная (эпителиоцитома)
По этиологии (56) инфекционные; неинфекционные (пылевые болезни, лекарственные воздействия, вокруг инородных тел — эталон 59); неустановленной природы
По специфичности (51) специфические; неспецифические
По уровню обмена (58) с низким уровнем обмена; с высоким уровнем обмена
По патогенезу (лекция по патанатомии) иммунные и неиммунные (например, вокруг инородного тела иммунитет не нужен)

Стадии морфогенеза гранулёмы (эталон 53): 1) накопление юных моноцитарных фагоцитов; 2) макрофагальная гранулёма; 3) эпителиоидно-клеточная гранулёма; 4) гигантоклеточная гранулёма. Если макрофагам не удаётся уничтожить агент, они сливаются в гигантские клетки — инородных тел или Пирогова — Лангханса (лекция по патанатомии).

Исходы гранулёмы (эталон 60): некроз, склероз.

Инфекционные гранулёмы (эталон 54): сыпной и брюшной тиф, туберкулёз, ревматизм, сифилис, бешенство, вирусный энцефалит, бруцеллёз, туляремия, лепра, склерома.

Туберкулёзная гранулёма (эталон 55; препарат пособия «Милиарный туберкулёз лёгкого»): в центре — казеозный (творожистый) некроз; вокруг — вал эпителиоидных клеток, среди них гигантские клетки Пирогова — Лангханса с ядрами по периферии в виде кольца или подковы; снаружи — лимфоциты; есть макрофаги и плазматические клетки.

Сифилитическая гумма (препарат пособия): в центре аморфная мелкозернистая некротическая масса; широкая фиброзная капсула; эпителиоидные и лимфоидные клетки, единичные плазматические.

Ревматическая гранулёма (семинар 05.10): вокруг зоны фибриноидного некроза.

Вокруг паразитов (пособие): эхинококк — капсула из грануляционной ткани с гигантскими клетками инородных тел вокруг хитиновой оболочки; трихинеллёз — капсула вокруг личинки, обызвествление погибших трихинелл.

Картинки

  • Атлас Паукова, рис. 108 — межуточная пневмония: альвеолярные перегородки утолщены за счёт пролиферации клеток (а), сосуды полнокровны (б). стр. 115 PDF

patfiz06-paukov-108.jpg

  • Атлас Паукова, рис. 118 — туберкулёзные гранулёмы в лёгком: казеозный некроз в центре (а), эпителиоидные клетки и макрофаги (б), гигантские клетки Пирогова — Лангханса (в), по периферии лимфоциты. стр. 124 PDF

patfiz06-paukov-118.jpg

  • Атлас Паукова, рис. 119 — туберкулёзная гранулёма в печени: эпителиоидные клетки (а), гигантские клетки Пирогова — Лангханса (б), лимфоциты по периферии (в). стр. 124 PDF

patfiz06-paukov-119.jpg

  • Роббинс, т. 1, рис. 2.27 (с. 81) — типичная туберкулёзная гранулёма: в центре — очаг некроза, вокруг — гигантские клетки Пирогова — Лангханса, эпителиоидные клетки и лимфоциты. стр. 103 PDF

patfiz06-robbins-2-27.jpg

  • Атлас Паукова, рис. 121 — гумма печени: на границе с коагуляционным некрозом (а) — рубцующиеся специфические грануляции (б) с нейтрофилами и сосудами с васкулитом. стр. 126 PDF

patfiz06-paukov-121.jpg

  • Атлас Паукова, рис. 111 — ревматическая гранулёма (Ашоффа — Талалаева) в миокарде и эндокарде: гранулёма из гистиоцитов с базофильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами (а), в центре — продукты распада соединительной ткани (б); Б — гранулёмы в эндокарде. стр. 117 PDF

patfiz06-paukov-111.jpg

  • Атлас Паукова, рис. 115 — гранулематозное воспаление вокруг инородных тел: вокруг осколков стекла (а) разрастается грануляционная ткань с множеством гигантских клеток инородных тел (б). стр. 121 PDF

patfiz06-paukov-115.jpg

  • Атлас Паукова, рис. 290 — силикоз лёгких, кониофаг: в цитоплазме альвеолярного макрофага — кристаллы кварца (Кв); Я — ядро, М — митохондрии, Лз — лизосомы. Электронная микроскопия. Кремний не разрушается — пример неустранимого флогогена (задача 4). стр. 292 PDF

patfiz06-paukov-290.jpg

Специфическое воспаление

Специфическое воспаление вызывают определённые возбудители, и оно даёт характерную, узнаваемую картину, что облегчает диагностику (семинар 05.10). Специфические гранулёмы (эталон 57): туберкулёз, сифилис, лепра, склерома.

Общие признаки специфического воспаления (по курсу патологической анатомии; с учебником не сверено): специфический возбудитель; хроническое волнообразное течение; смена тканевых реакций (продуктивная → экссудативная → альтеративная) в зависимости от иммунитета и аллергии; образование специфических гранулём; частый некроз (казеозный при туберкулёзе).

Неспецифическое воспаление вызывают возбудители широкой группы, которые характерной архитектуры не дают (семинар).

Часть 5. Защитная роль очага и связь повреждения с защитой

Рабочая программа называет защитные механизмы очага: фагоцитоз, фиксацию бактерий, ферменты гноя, барьерные свойства, воспалительный отёк (подробно — конспект 05.10).

Защита (Порядин) Обратная сторона
Фагоцитоз, активация ретикулоэндотелиальной системы и плазматических клеток — продуцентов антител ферменты и активные формы кислорода фагоцитов повреждают собственные ткани (вторичная альтерация)
Блокада кровеносных и лимфатических путей ограничивает всасывание токсинов и продуктов распада ишемия и стаз сами повреждают ткань
Демаркация на границе с мёртвой тканью — изоляция очага грануляционной тканью или отторжение мёртвой части —
Экссудация доставляет лейкоциты, антитела, ферменты экссудат может распространиться на другие ткани и вызвать там воспаление; сдавливает ткани
Биохимические сдвиги очага и всего организма —
Пролиферация восстанавливает ткань фиброз, рубец, утрата функции
— гиперергия — некроз значительной части органа, несовместимый с его функцией

Вывод для ответа: воспаление филогенетически сложилось как защитно-приспособительная реакция и сохраняет это свойство в целостном организме, но включает и элементы повреждения. Один и тот же механизм одновременно защищает и повреждает (Порядин). Преподаватель на семинаре сформулировал так: воспаление направлено на элиминацию повреждения, но само повреждение индуцирует.

Часть 6. Тренировочные задачи

Задачи составлены по материалам учебников для тренировки — это не задачи кафедры. Сначала ответьте сами, потом раскройте разбор. Алгоритм решения задачи на воспаление — в конспекте 05.10.

Задача 1. Медуза

Исследователь вводит в колокол медузы шип розы. Через сутки вокруг шипа видно белое пятно из подвижных клеток. Сосудов у медузы нет.

  1. Чей это опыт и какую теорию он подтверждает?
  2. Какой вывод о сути воспаления из него следует?
  3. Почему этот опыт опровергает сосудистую теорию как универсальную?
Задача 2. Измерения в абсцессе

В эксперименте в разных точках абсцесса измерили pH и осмотическое давление. В центре pH 5,4, осмотическое давление около 19 атм, на периферии значения приближались к норме. Автор опыта сделал вывод, что именно эти сдвиги вызывают все явления воспаления.

  1. Чья это теория? Как называются описанные зоны?
  2. Какие возражения против этого вывода вы знаете?
  3. Какое значение эти сдвиги имеют для экссудации и для лейкоцитов?
Задача 3. Вещество из экссудата

Из воспалительного экссудата выделили бесбелковое кристаллическое азотсодержащее вещество. Его ввели в кожу здорового кролика: сразу повысилась проницаемость капилляров (синий краситель вышел в ткань), а затем в ткань вышли нейтрофилы. Гистамин такого действия не воспроизводил.

  1. Как называется это вещество, кто его выделил и какую теорию воспаления он предложил?
  2. Какие ещё «вещества» описал этот автор?
  3. Как эти представления выглядят сегодня?
Задача 4. Силикоз

Рабочий 25 лет работал в карьере. Беспокоят одышка, сухой кашель. В лёгких — множественные узелки из макрофагов, частично слившихся в многоядерные клетки, вокруг — разрастание соединительной ткани. В макрофагах — кристаллы кремния.

  1. Какой вид воспаления развился? Первично или вторично хронический?
  2. Почему воспаление не заканчивается?
  3. Почему со временем нарастает одышка?
Задача 5. Фурункулы у студента

У студента в сессию — частые фурункулы, которые долго не созревают и вяло заживают. Он плохо спит, много нервничает, мало ест. В анализах иммунодефицита нет.

  1. Какой вид воспаления по реактивности?
  2. Объясните, как стресс ухудшает работу фагоцитов.
  3. Какие гормоны восстанавливают их функцию?
Задача 6. Рубец после инфаркта

Больной перенёс обширный инфаркт миокарда. Через два месяца на месте некроза — плотный белый рубец, сократимость этой зоны отсутствует. После операции на коже у того же больного через месяц остался тонкий рубец, а слизистая рта после ожога восстановилась полностью.

  1. Объясните, почему в миокарде образовался рубец, а слизистая восстановилась.
  2. Какие процессы входят в репарацию? Какие клетки главные?
  3. В какие сроки образуется грануляционная ткань и начинается синтез коллагена?
Задача 7. Больной на преднизолоне

Больной ревматоидным артритом долго принимает преднизолон. После удаления зуба лунка заживает медленно, воспаление выражено слабо.

  1. На какое звено синтеза медиаторов действуют глюкокортикоиды? Чем они отличаются от НПВС?
  2. Почему замедлено заживление?
  3. Почему ревматоидный артрит относят к хроническому воспалению и как при нём повреждается сустав?
Задача 8. Шовная гранулёма

Через несколько месяцев после операции в области послеоперационного рубца появился плотный узелок. При биопсии — нить шовного материала, вокруг неё макрофаги, многоядерные гигантские клетки, по периферии — фибробласты и коллаген. Бактерий нет.

  1. Какое воспаление: инфекционное или асептическое, острое или хроническое, специфическое или неспецифическое?
  2. Что это за гранулёма по строению, этиологии и патогенезу?
  3. Как образуются гигантские клетки?
Задача 9. Кариозные зубы

У мужчины 50 лет с множественным кариесом и хроническим пародонтитом рана на голени два месяца не заживает, часто бывают простуды. После санации полости рта рана зажила за три недели.

  1. Как хронический очаг инфекции влияет на иммунитет?
  2. Почему после санации заживление пошло?
  3. Чем хроническое воспаление отличается от острого (5 признаков)?
Задача 10. Пожилой человек и прививка

У женщины 78 лет после прививки от гриппа антител почти не образовалось, а у её внука 20 лет — хороший ответ. Зимой бабушка тяжело перенесла пневмонию с невысокой температурой и небольшим лейкоцитозом.

  1. Каким было воспаление у бабушки по реактивности?
  2. Какие изменения Т-клеток с возрастом объясняют слабый ответ на вакцину?
  3. Что такое инфламейджинг?

Часть 7. Ответы на вопросы коллоквиума

В экзаменационном списке рабочей программы отдельных вопросов про теории, пролиферацию и хроническое воспаление нет. Эти темы спрашивают в коллоквиуме пособия кафедры (занятие 17). Остальные вопросы раздела «Воспаление» — в конспекте 05.10.

Вопрос 22. Продуктивное воспаление. Его виды. Исходы

Продуктивное (пролиферативное) воспаление — воспаление с преобладанием пролиферации клеток над альтерацией и экссудацией; обычно протекает хронически. Ведущие клетки — моноциты, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки. Виды (эталон): межуточное (интерстициальное) — в миокарде, печени, почках, лёгких; гранулематозное; с образованием полипов и остроконечных кондилом (лектор по патанатомии считает их гиперрегенерацией); вокруг животных паразитов и инородных тел. Гранулёма проходит стадии: юные моноцитарные фагоциты → макрофагальная → эпителиоидно-клеточная → гигантоклеточная. Гранулёмы бывают специфические и неспецифические, инфекционные и неинфекционные, с высоким и низким обменом. Исходы: гранулёмы — некроз или склероз; любое продуктивное воспаление заканчивается склерозом; межуточное — склероз органа (кардиосклероз, цирроз). Значение: отграничивает неустранимый агент, но ведёт к фиброзу и недостаточности органа.

Вопрос 25. Классификация воспалений

По течению: острое, подострое, хроническое (эталон 4). По преобладающей фазе: альтеративное (сейчас многие не выделяют — «близко к некрозу»), экссудативное, пролиферативное (продуктивное). По причине: инфекционное (септическое) и неинфекционное (асептическое); специфическое и неспецифическое. По реактивности: нормергическое, гиперергическое, гипергическое. По экссудату: серозное, фибринозное (крупозное, дифтеритическое), гнойное, гнилостное, геморрагическое, катаральное, смешанное. По распространённости: очаговое, диффузное. Морфологические формы продуктивного: межуточное, гранулематозное, с образованием полипов и кондилом. Подробная таблица — в конспекте 05.10.

Вопрос 26. Специфическое воспаление. Причины. Общие признаки

Специфическое воспаление вызывают определённые возбудители: микобактерии туберкулёза и лепры, бледная трепонема (сифилис), возбудитель склеромы. Оно даёт характерную морфологическую картину, по которой можно поставить диагноз. Общие признаки: специфический возбудитель; хроническое волнообразное течение; образование специфических гранулём (туберкулёзная — казеозный некроз в центре, эпителиоидные клетки, клетки Пирогова — Лангханса, лимфоциты; сифилитическая гумма — некроз в центре, плотная фиброзная капсула, плазматические клетки); смена тканевых реакций в зависимости от состояния иммунитета и аллергии; частый некроз. Возбудители выживают внутри макрофагов, поэтому воспаление первично хроническое, с реакцией гиперчувствительности замедленного типа (Порядин, Новицкий).

Вопрос 13 экзаменационного списка в части теорий: защитный характер воспаления

Защитный характер воспаления доказал И. И. Мечников методом сравнительной патологии: суть воспаления — фагоцитоз; сосудистая реакция у позвоночных нужна, чтобы доставлять фагоциты. Защитные механизмы очага: фагоцитоз, блокада сосудов и лимфатических путей, демаркация, барьерные свойства, экссудация с доставкой антител и лейкоцитов, ферменты гноя, пролиферация. Но воспаление включает и повреждение: вторичная альтерация, распространение экссудата, гиперергический некроз, фиброз. Подробно — часть 5.

Запомнить

Когда → что ответить
  • Спрашивают теорию Конгейма → сосудистая; брыжейка лягушки, 1867; «нет воспаления без сосудов»; стадии сосудистой реакции, выход лейкоцитов; не объясняла клетки и обмен.
  • Спрашивают теорию Мечникова → биологическая (фагоцитарная), 1892; сравнительная патология, опыт с медузой; «нет воспаления без фагоцитов»; доказала защитный смысл; Нобелевская премия 1908.
  • Спрашивают теорию Шаде → физико-химическая, 1923; «пожар обмена», ацидоз, гиперосмия; зоны Шаде; критика Альперна (сдвиги вторичны) и Адо (нет при аллергическом воспалении).
  • Спрашивают теорию Менкина → биохимическая, 1938; вещества экссудата: лейкотаксин, фактор лейкоцитоза, пирексин, некрозин; предвосхитила медиаторы.
  • Спрашивают теорию Вирхова → клеточная (нутритивная, аттракционная), 1858; клетки «гибнут от переедания»; не признавал защитной роли.
  • Спрашивают условие пролиферации → очищение очага, ведущая роль макрофагов.
  • Спрашивают процессы репарации → пролиферация паренхимы, ангиогенез, грануляционная ткань, ремоделирование.
  • Спрашивают роль макрофагов → очищение, факторы роста, ингибиторы фиброза (ФНО-α, TGF-β), протеиназы, фибронектин, связь с лимфоцитами.
  • Спрашивают сроки → 24 ч — деление фибробластов; 3–5 сутки — грануляции и коллаген; недели — рубец.
  • Спрашивают, когда полная регенерация → сохранён соединительнотканный каркас, ткань способна делиться.
  • Спрашивают причины хронического воспаления → персистирующая инфекция, неразрушаемые инородные тела, постоянное раздражение, аутоиммунный процесс.
  • Спрашивают, почему острое переходит в хроническое → недостаточность нейтрофилов и макрофагов, персистенция агента, иммунодефицит, стресс (катехоламины блокируют АФК).
  • Спрашивают, почему хроническое не заканчивается → долгоживущие макрофаги, приток моноцитов, антигенный стимул, повреждение АФК, слабая антиоксидантная защита.
  • Спрашивают отличие фиброза от рубца → механизмы общие, но фиброз неупорядочен и замещает паренхиму.
  • Спрашивают клетки хронического воспаления → моноциты, лимфоциты, макрофаги (эталон 64).
  • Спрашивают стадии гранулёмы → юные фагоциты → макрофагальная → эпителиоидно-клеточная → гигантоклеточная; исход — некроз или склероз.

Интересное

  • Шип розы. Знаменитый опыт Мечникова в Мессине: он воткнул шипы розы в прозрачную личинку морской звезды и наутро увидел, что подвижные клетки окружили занозы. Из этого выросла фагоцитарная теория (история медицины; в учебниках кафедры описан аналогичный опыт с медузой).
  • Спор, который выиграли оба. Мечников долго спорил со сторонниками гуморальной теории иммунитета, считавшими главным антитела (история медицины). Нобелевскую премию 1908 г. разделили Мечников и Пауль Эрлих (Новицкий).
  • Лейкотаксин против гистамина. В 1936 г. Менкин показал, что фактор проницаемости в экссудате ведёт себя иначе, чем гистамин, и выступил против гипотезы Т. Льюиса. Сегодня известно, что гистамин отвечает за раннюю фазу проницаемости, а другие медиаторы — за позднюю (Menkin, 1936).
  • ФНО назвали правильно. Фактор некроза опухоли открыли в 1975 г. у мышей: их сыворотка после БЦЖ и эндотоксина вызывала геморрагический некроз пересаженной саркомы (Carswell и соавт., 1975).
  • Нерв против воспаления. Блуждающий нерв может «выключать» выброс ФНО-α в селезёнке — через Т-лимфоциты, которые синтезируют ацетилхолин (Rosas-Ballina и соавт., 2011). На этом основаны попытки лечить воспалительные болезни стимуляцией блуждающего нерва.
  • Иммунитет стареет неравномерно. К 70–80 годам у части людей большую часть Т-клеток составляют несколько гигантских клонов (Qi и соавт., 2014).

Источники

Дата сверки: 10.10.2026.

  • Порядин Г. В. (ред.) Патофизиология. Т. 1 — глава 11 «Острое и хроническое воспаление»: история изучения, пролиферативные процессы (11.7), механизмы затяжного течения (11.8), хроническое воспаление (11.9), биологическое значение и теории (11.10), принципы терапии (11.11). Сверено с текстом.
  • Новицкий В. В., Уразова О. И. (ред.) Патофизиология. 5-е изд., 2020. Т. 1 — глава 10 «Воспаление»: основные теории (10.1), восстановительные процессы и факторы роста (10.4.6, табл. 10.2), виды воспаления и реактивность (10.5–10.6), хроническое воспаление (10.7, табл. 10.3). Сверено с текстом.
  • Балякин Ю. В. и соавт. Общая патология, ч. II. Методическое пособие, 5-е изд., 2014 (кафедра) — занятие 16 «Продуктивное воспаление» (препараты, вопросы и эталоны 50–65), вопрос и эталон 7 (теории), занятие 17 (вопросы коллоквиума). Сверено с текстом.
  • Рабочая программа дисциплины «Патологическая физиология», РНИМУ, 2024 — тема 5. Сверено с текстом.
  • Расшифровка семинара по патофизиологии 05.10.2026 — акценты преподавателя. Разборчива частично.
  • Расшифровка лекции по патологической анатомии 05.10.2026 «Воспаление, экссудативное воспаление» — продуктивное воспаление, гранулёмы, полипы и кондиломы. Разборчива частично.
  • 05-10-26 Семинар. Патофизиология. Воспаление и 09-10-26 Занятие. Патологическая анатомия. Гипертрофия. Гиперплазия. Регенерация — собственные конспекты.
  • Menkin V. Studies on inflammation XII. Mechanism of increased capillary permeability. A critique of the histamine hypothesis. J Exp Med. 1936;64(3):485–502. DOI. PubMed.
  • Menkin V. Studies on inflammation XIV. Isolation of the factor concerned with increased capillary permeability in injury. J Exp Med. 1938;67(1):129–44. DOI. PubMed.
  • Menkin V. Studies on inflammation XV. Concerning the mechanism of cell migration. J Exp Med. 1938;67(1):145–52. DOI. PubMed.
  • Menkin V. Presence of a leukocytosis-promoting factor in inflammatory exudates. Science. 1939;90:237–8. DOI. PubMed (метаданные).
  • Menkin V. Pyrexin, the pyrogenic factor of inflammatory exudates. J Lab Clin Med. 1955;46(3):423–42. PubMed (метаданные).
  • Carswell E. A. и др. An endotoxin-induced serum factor that causes necrosis of tumors. Proc Natl Acad Sci USA. 1975;72(9):3666–70. DOI. PubMed.
  • Tracey K. J. The inflammatory reflex. Nature. 2002;420:853–9. DOI. PubMed.
  • Rosas-Ballina M. и др. Acetylcholine-synthesizing T cells relay neural signals in a vagus nerve circuit. Science. 2011;334:98–101. DOI. PubMed.
  • Korn T. и др. IL-17 and Th17 cells. Annu Rev Immunol. 2009;27:485–517. DOI. PubMed.
  • Naylor K. и др. The influence of age on T cell generation and TCR diversity. J Immunol. 2005;174:7446–52. DOI. PubMed.
  • Qi Q. и др. Diversity and clonal selection in the human T-cell repertoire. Proc Natl Acad Sci USA. 2014;111:13139–44. DOI. PubMed.
  • Franceschi C. и др. Inflammaging: a new immune-metabolic viewpoint for age-related diseases. Nat Rev Endocrinol. 2018;14:576–590. DOI. PubMed.
  • Не сверено: общие признаки специфического воспаления (по курсу патанатомии, с учебником не сверены); опыт Мечникова с шипом розы (история медицины, в учебниках кафедры нет); утверждение преподавателя о замене аминокислот в Т-клеточном рецепторе с возрастом — подтверждения не найдено. Задачи 1–10 составлены для тренировки, это не задачи кафедры.

Квиз

30 вопросов по всей теме — теории, медиаторы в объёме семинара, пролиферация, хроническое и продуктивное воспаление. Выберите ответ, потом раскройте. Порог «готов к опросу» — 25 правильных.

Теории воспаления

  1. Кто сформулировал тезис «нет воспаления без реакции сосудов»?

а) Р. Вирхов б) Ю. Конгейм в) И. И. Мечников г) Г. Шаде

  1. Какой метод доказал, что суть воспаления — фагоцитоз?

а) измерение pH очага б) выделение веществ из экссудата в) сравнительная патология на животных разных ступеней эволюции г) перерезка нервов

  1. Почему теорию Вирхова называют нутритивной?

а) клетки очага «притягивают» и накапливают питательный материал б) воспаление вызывает голод в) экссудат питает бактерии г) сосуды доставляют питание фагоцитам

  1. Какие сдвиги Г. Шаде считал ведущими в воспалении?

а) лейкоцитоз и лихорадку б) ацидоз и гиперосмию в) спазм и стаз г) фагоцитоз и хемотаксис

  1. Какое возражение выдвинул Д. Е. Альперн против теории Шаде?

а) ацидоза в очаге нет б) ацидоз и гиперосмия возникают в уже развившемся воспалении и не могут быть пусковым механизмом в) главное — фагоцитоз г) главное — сосуды

  1. Что такое лейкотаксин Менкина?

а) гормон надпочечников б) вещество экссудата, повышающее проницаемость и вызывающее выход нейтрофилов в) фермент гноя г) антитело

  1. Чью гипотезу оспаривал Менкин, доказывая, что фактор проницаемости экссудата — не гистамин?

а) Мечникова б) Конгейма в) Т. Льюиса г) Рикера

  1. Какую теорию эталон пособия связывает с Д. Е. Альперном?

а) вазомоторную б) нервно-рефлекторную в) биохимическую г) клеточную

Медиаторы и регуляция

  1. Главная функция гистамина при воспалении?

а) агрегация тромбоцитов б) повышение проницаемости и боль в) синтез белков острой фазы г) хемотаксис моноцитов

  1. На какой фермент действуют глюкокортикоиды, подавляя синтез всех производных арахидоновой кислоты?

а) циклооксигеназу-1 б) циклооксигеназу-2 в) фосфолипазу A₂ г) 5-липоксигеназу

  1. Какой медиатор вызывает лихорадку, действуя на гипоталамус, и синтезируется через ЦОГ?

а) простагландин E₂ б) простациклин в) тромбоксан A₂ г) лейкотриен B₄

  1. Какие три группы эффектов комплемента назвал преподаватель?

а) спазм, тромбоз, некроз б) хемоаттракция, опсонизация, мембраноатакующий комплекс в) лихорадка, лейкоцитоз, СОЭ г) пролиферация, ангиогенез, фиброз

  1. Как блуждающий нерв влияет на макрофаги селезёнки по данным статей?

а) усиливает выброс ФНО-α б) тормозит выброс ФНО-α через ацетилхолин Т-лимфоцитов и α7-никотиновые рецепторы в) не влияет г) вызывает их гибель

Пролиферация

  1. Главное условие полноценной пролиферации?

а) высокая температура б) очищение очага от флогогена и продуктов альтерации в) выраженный ацидоз г) избыток нейтрофилов

  1. Что служит сигналом к преобладанию пролиферации?

а) повышение температуры б) исчезновение хемотаксинов после уничтожения бактерий и детрита в) появление нейтрофилов г) стаз

  1. Какие факторы макрофагов тормозят пролиферацию фибробластов и избыточное рубцевание?

а) ИЛ-1 и ИЛ-6 б) ФНО-α и трансформирующий фактор роста β в) VEGF и PDGF г) гистамин и серотонин

  1. Зачем макрофаги снимают фибронектин с поверхности фибробластов?

а) чтобы убить их б) чтобы отменить контактное торможение и повысить чувствительность к факторам роста в) чтобы вызвать апоптоз г) чтобы превратить их в фиброциты

  1. Когда фибробласт превращается в фиброцит?

а) после деления б) когда окружает себя синтезированным межклеточным веществом и теряет способность делиться в) при ацидозе г) под действием гистамина

  1. В какие сроки образуется грануляционная ткань?

а) через 1–2 ч б) на 3–5-е сутки в) через 3 недели г) через 2 месяца

  1. При каком условии возможна полная регенерация?

а) при любом дефекте б) при сохранённом соединительнотканном каркасе и способной к делению ткани в) только в миокарде г) только при фибринозном воспалении

Хроническое воспаление

  1. С чего начинается первично хроническое воспаление?

а) со спазма артериол б) с накопления активированных макрофагов в) с экссудации нейтрофилов г) с тромбоза

  1. Что из перечисленного — НЕ причина первично хронического воспаления по Новицкому?

а) персистирующая инфекция б) неразрушаемое инородное тело в) аутоиммунный процесс г) кратковременный ожог

  1. Как хронический стресс ухудшает работу фагоцитов?

а) катехоламины через α-рецепторы блокируют образование активных форм кислорода б) кортизол вызывает лейкоцитоз в) инсулин подавляет хемотаксис г) гистамин разрушает фагоциты

  1. Почему хроническое воспаление не заканчивается быстро? Выберите неверное.

а) макрофаги живут недели и месяцы б) в гранулёму постоянно поступают моноциты в) сохраняется антигенный стимул г) нейтрофилы быстро уничтожают возбудителя

  1. Чем фиброз отличается от рубца?

а) другими клетками б) механизмы общие, но фиброз — неупорядоченное разрастание соединительной ткани с замещением паренхимы в) фиброз бывает только в печени г) рубец всегда больше

  1. Какие клетки преобладают в инфильтрате при хроническом воспалении (эталон 64)?

а) нейтрофилы, эозинофилы, базофилы б) моноциты, лимфоциты, макрофаги в) эритроциты, тромбоциты г) тучные клетки

  1. Какая субпопуляция Т-хелперов, по словам преподавателя, растёт при хроническом воспалении?

а) Th1 б) Th2 в) Th17 г) регуляторные Т-клетки

Продуктивное воспаление и гранулёмы — вопросы

  1. Назовите правильную последовательность стадий морфогенеза гранулёмы.

а) эпителиоидно-клеточная → макрофагальная → гигантоклеточная б) юные моноцитарные фагоциты → макрофагальная → эпителиоидно-клеточная → гигантоклеточная в) гигантоклеточная → макрофагальная г) лимфоцитарная → плазмоклеточная

  1. Что в центре туберкулёзной гранулёмы?

а) фибриноидный некроз б) казеозный некроз в) гной г) паразит

  1. При каких заболеваниях развиваются специфические гранулёмы (эталон 57)?

а) туберкулёз, сифилис, лепра, склерома б) пневмония, гепатит, нефрит, ангина в) атеросклероз, гипертония г) силикоз, асбестоз