tags:
  - патфиз
предмет: Патологическая физиология
занятие: 6
тема: Общие реакции организма на повреждение. Стресс, общий адаптационный синдром, ответ острой фазы

Общие реакции организма на повреждение. Стресс, общий адаптационный синдром, ответ острой фазы

Занятие 6 · кафедра общей патологии МБФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова · лекция по теме — «Общие реакции организма на повреждение» (05.10) · ответ острой фазы в теме воспаления — конспект 05.10, раздел 10 · повторение воспаления — заметка 12.10 по воспалению

Суть

На любое сильное повреждение организм отвечает не только местно (воспаление), но и общими реакциями. Две главные из них — стресс и ответ острой фазы.

Стресс (Г. Селье, 1936) — общий неспецифический ответ на сильный раздражитель любой природы. Его запускают две оси: симпатоадреналовая система (катехоламины — быстрая, кратковременная «первая линия») и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (КРГ → АКТГ → кортизол — долговременная адаптация). Стресс протекает в три стадии: тревога → резистентность → истощение. Его признаки — триада Селье: гипертрофия коры надпочечников, инволюция тимуса и лимфоузлов, язвы желудочно-кишечного тракта; в крови — нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения. Гормоны стресса «перекачивают» энергию к работающим органам: гипергликемия, липолиз, распад белка. Если стрессор слишком сильный или длительный, адаптация превращается в повреждение — болезни адаптации (гипертоническая болезнь, ИБС, язвы, иммунодефицит).

Ответ острой фазы — общая реакция на повреждение, которую запускают цитокины очага — ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α. Проявления: лихорадка, белки острой фазы в печени (С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, фибриноген), нейтрофилия, рост СОЭ, активация ГГНС (то есть стресс), снижение железа, распад мышечного белка.

Если ни стресс, ни другие механизмы не справляются со сверхсильным повреждением, развивается шок — его тоже нужно знать для задач.

К занятию 12.10

Из-за путаницы в расписании тема занятия — «Общие реакции организма на повреждение» (рабочая программа, тема 6, ЛПЗ 8), а не повторение воспаления. На занятии пишут контрольную «Стресс, ОАС». Четыре варианта (три варианта от 09.10 и вариант 4 от 12.10) разобраны в части 10.
Транскрипта и презентации по этой теме нет. Заметка собрана по учебникам Порядина (т. 1, гл. 12; т. 2, разд. 26.3), Новицкого (т. 1, гл. 6), Литвицкого (гл. 20–21) и рабочей программе. Если на занятии преподаватель расставит другие акценты, допишите их в часть 1.
Рабочая программа по теме требует: боль, стресс (понятие, стадии, нервно-гормональные механизмы, проявления, защитное и патогенное значение, болезни адаптации, взгляды Селье), шок (виды, общий патогенез, стадии), синдром длительного раздавливания, кому. В контрольной — стресс, ОАС и ответ острой фазы; в задачах — ещё и шок. Боль и кома даны кратко, в ответах на экзаменационные вопросы.
Учебники кое-где расходятся: триада Селье, судьба тиреоидных гормонов, ведущее звено ответа острой фазы, названия стадий шока. Расхождения помечены — учите оба варианта.

Как пользоваться. Части 1–7 — стресс: определение, стадии, механизмы, гормоны, обмен, стресс-лимитирующие системы, болезни адаптации. Часть 8 — ответ острой фазы. Часть 9 — шок в объёме для задач. Часть 10 — разбор четырёх вариантов контрольной: готовые письменные ответы и задачи. Часть 11 — ответы на экзаменационные вопросы. В конце — «На что смотрят при проверке», «Запомнить», «Интересное», «Источники» и квиз. Карточки Quizlet по вопросам контрольной — в файле Карточки_Anki/12-10-26 Патологическая физиология. Стресс, ОАС. Карточки Quizlet.txt.

Содержание

Часть 1. Стресс — определение, стрессоры, виды

Определение

Учебники дают разные формулировки — выберите одну и выучите дословно.

Новицкий: стресс, или общий адаптационный синдром, — совокупность общих неспецифических адаптационных реакций организма в ответ на действие стрессоров — сильных раздражителей любой природы. Он направлен на обеспечение гомеостаза и адаптацию организма к новым условиям среды.
Порядин (т. 2): стресс — общий неспецифический типовой ответ целостного организма на патогенные или чрезвычайные раздражители (стрессоры), реализуемый с участием нейроэндокринной системы (гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, вегетативной нервной системы) и заключающийся в формировании мобилизационного комплекса неспецифических защитно-приспособительных и патологических реакций.
Селье (цит. по Порядину): «общая неспецифическая нейрогормональная реакция организма на любое предъявленное ему требование». Термин Селье заимствовал из техники: stress — напряжение, нажим, давление на систему.
Литвицкий: стресс-реакция — обязательное звено механизма срочной адаптации к любому чрезвычайному фактору; это неспецифический компонент адаптационного синдрома.

Стресс и ОАС — одно и то же?

Селье сначала употреблял «общий адаптационный синдром» как синоним стресса (Новицкий). Литвицкий разводит понятия: адаптационный синдром включает и специфические, и неспецифические изменения, а стресс-реакция — только его неспецифический компонент. Новицкий добавляет: к третьей стадии термин «общий адаптационный синдром» применять не вполне уместно — там уже не адаптация, а повреждение.

Кто создал учение о стрессе

У. Кеннон (США) — принцип гомеостаза; описал роль симпатической нервной системы и мозгового вещества надпочечников в мобилизации организма при отрицательных эмоциях: «Телесные изменения при боли, голоде, страхе и гневе» (1915), «Мудрость тела» (1932) (Новицкий).
Л. А. Орбели (1935) — адаптационно-трофическая роль симпатической нервной системы (Новицкий).
Г. Селье (Канада) — объединил разрозненные феномены (язвы желудка, инволюцию тимуса, изменения коры надпочечников) в единый синдром и понял его биологический смысл. Первая статья — «Синдром, вызываемый разными повреждающими агентами», журнал Nature, 4 июля 1936 г. Доказал участие не только нервной, но и эндокринной и иммунной систем (Новицкий). Селье изучал роль гипофиз-надпочечниковой оси; роль гипоталамуса доказали позже, в 1960-е (Порядин).
А. А. Богомолец описал изменения коры надпочечников при дифтерийной интоксикации ещё до Селье (Новицкий).

Стрессоры

Стрессор — раздражитель, способный нарушить гомеостаз. Это могут быть внешние и внутренние факторы физической, химической, биологической и психогенной природы (Порядин). Стрессор может быть и не опасным — достаточно его неожиданности (Порядин).

Новицкий выделяет три группы стрессоров:

Средовые: физические (перегрев, переохлаждение, шум, электротравма), химические (ксенобиотики, токсины), биологические (инфекционные агенты).
Психоэмоциональные: конфликт, угроза, информационная перегрузка.
Социальные: потеря работы или жилья, утрата близких, семейные и материальные проблемы.

Примеры из Порядина: тяжёлые травмы и операции, ожоги, массивное кровотечение, голод, холод, гипоксия, тяжёлые инфекции и интоксикации, опухоли; психические стрессоры — опасность, конфликты и даже неожиданное радостное известие.

Специфический и неспецифический ответ

Любой стрессор вызывает два вида реакций (Новицкий, Литвицкий):

Специфические — зависят от качества фактора: на холод — дрожь, на гипоксию — одышка, на кровопотерю — спазм сосудов.
Неспецифические — одинаковые при действии любого стрессора. Именно их Селье назвал стрессом.

Местный адаптационный синдром — стереотипные неспецифические реакции в месте повреждения: гиперемия, фагоцитарная инфильтрация, тромбоз капилляров. Проходит те же стадии, что и общий, но проявляется в основном воспалением (Новицкий).

Виды стресса

Признак	Виды	Суть
По биологическому значению (Селье)	эустресс	напряжение адаптационных резервов при раздражителях умеренной силы; физиологическое состояние, тренирует и укрепляет адаптационные системы; его могут вызвать и положительные эмоции
	дистресс	срыв адаптационных резервов при чрезвычайно сильных и длительных раздражителях; комплекс разрушительных реакций, ведущий к болезням
По течению	острый, подострый, хронический	Новицкий, т. 1 и т. 2
По значению для организма (Литвицкий)	адаптивная форма	стрессор умеренный, гомеостаз не выходит за пределы нормы, формируется повышенная резистентность, в том числе перекрёстная — к другим факторам
	патогенная форма	сильный, длительный или частый повторный стрессор; может привести к экстремальному состоянию — коллапсу, шоку, коме
Психогенный стресс по значению (Новицкий, т. 2)	нормостресс, гиперстресс, гипостресс	гипостресс — у людей со слабым типом ВНД, «поставщиков неврозов» (И. П. Павлов)

Психогенный стресс по времени (Новицкий, т. 2):

острый — неожиданный сверхсильный фактор без всякой ожидаемости (стихийное бедствие);
подострый — такой же фактор, но человек к нему подготовлен (космонавт, военный);
хронический — постоянное ожидание или постоянное действие раздражителей умеренной силы; типичен для многих современных профессий.

Часть 2. Общий адаптационный синдром — триада Селье и стадии

Триада Селье

Селье изучал крыс, на которых действовали разные стрессоры (большие дозы формалина, холод, иммобилизация). Изменения в органах оказались одинаковыми при любом стрессоре.

Два варианта триады — учите оба

Порядин (т. 2) — морфологическая триада:

гипертрофия коры надпочечников;
инволюция тимуса и лимфатических узлов;
геморрагические язвы желудочно-кишечного тракта (в 30–40 % случаев стресса).

Новицкий:

гипертрофия коры надпочечников и инволюция тимико-лимфатического аппарата (тимуса, селезёнки, лимфоузлов);
геморрагические язвы желудочно-кишечного тракта (характерны для 1-й и 3-й стадий);
нарушение обмена веществ и изменения крови: нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения.

На контрольной безопаснее назвать три морфологических признака и отдельно — изменения крови.

Как объяснить каждый признак (Порядин, т. 2):

Кора надпочечников. АКТГ стимулирует пучковую зону: гиперплазия, много митозов, гиперсекреция кортизола. При чрезмерном стрессе кора обедняется липидами и «напоминает папиросную бумагу» — истощение, острая надпочечниковая недостаточность.
Тимус и лимфоузлы. Кортизол вызывает апоптоз лимфоцитов.
Язвы. Объясняются гиперкортизолизмом и катехоламинами: спазм сосудов слизистой (ишемия), меньше слизи, больше соляной кислоты и пепсина, меньше простагландинов и регенерации эпителия (Новицкий, Порядин).

Главная мысль Селье

«Стресс можно охарактеризовать как состояние гиперкортизолизма» (Порядин, т. 2).

Три стадии

Селье: «при решении любой изнуряющей задачи человек сначала чувствует трудность, затем втягивается и, наконец, чувствует, что больше вынести эту нагрузку не в состоянии» (цит. по Новицкому).

Стадия 1. Реакция тревоги (alarm reaction)

Сроки: 6–48 ч после действия стрессора (Новицкий, Порядин).
Суть: мобилизация всех резервов через нервную, симпатоадреналовую и эндокринную системы; особая роль — у адренокортикотропной системы (Порядин). Устойчивость организма временно снижена (Новицкий).
Две фазы по Селье (Новицкий):
- фаза шока — «удар», первичное повреждение: падают АД, частота дыхания и сердцебиений, температура тела, мышечный тонус, глюкоза крови; растёт проницаемость капилляров, кровь сгущается, преобладает катаболизм. Слово «шок» здесь бытовое — это не шок как экстремальное состояние;
- фаза противошока — включение защиты: растут катехоламины, АКТГ, кортизол, эндогенные опиоиды; учащаются дыхание и сердцебиение, повышается температура; улучшается кровоснабжение мозга, сердца, скелетных мышц; из депо выходят глюкоза и жирные кислоты, распадается белок; инволюция тимуса; эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Опасность: при большой силе стрессора организм может погибнуть уже на этой стадии (Порядин).
Литвицкий называет её стадией экстренной (срочной) адаптации: усилена исследовательская поведенческая активность, гиперфункция доминирующих систем (тех, что специфически приспосабливают к фактору) и неспецифическая мобилизация. Ресурсы перекачиваются из неактивных органов к доминирующим.

Стадия 2. Резистентность (выравнивание нарушенного равновесия)

Сроки: наступает через 48 ч (Новицкий, Порядин).
Суть: организм становится устойчивее не только к данному стрессору, но и к любым другим — перекрёстная резистентность. По проявлениям больше всего соответствует понятию «общий адаптационный синдром» (Новицкий).
Признаки:
- гипертрофия коры надпочечников с устойчиво повышенной секрецией глюкокортикоидов; надпочечники восстанавливают липидные гранулы;
- в гипофизе — много базофильных клеток;
- исчезает отёчность; гиперплазия щитовидной железы;
- атрофия гонад, у детей замедляется рост, у кормящих может прекратиться лактация (Новицкий, Порядин).
Механизм устойчивости: прямое действие кортикостероидов и их способность активировать симпатическую нервную систему с её адаптационно-трофическим влиянием; катехоламины продолжает выделять мозговой слой надпочечников (Новицкий).
По Литвицкому: функции органов, обмен и уровень гормонов нормализуются; основа — гипертрофия и гиперплазия эндокринных желёз, сердца, печени, кроветворных органов.
Исход: если стрессор прекратил действовать или был умеренным — изменения исчезают, органы восстанавливаются. Повторные умеренные стрессы тренируют организм (Новицкий, Литвицкий).

Стадия 3. Истощение

Когда: стрессор чрезмерно сильный, длительный или адаптационные силы недостаточны.
Суть: истощается функциональный резерв коры надпочечников; устойчивость к этому и другим раздражителям снова падает; нарастают катаболические и некротические изменения (Новицкий).
Признаки: вновь появляются признаки реакции тревоги; кора надпочечников истончена, обеднена гранулами и липидами (Порядин); изменения, сходные со старением, — Селье назвал их wear and tear — «износ» (Новицкий); язвы ЖКТ, болезни (Новицкий).
По Литвицкому: расстройство нервной и гуморальной регуляции, доминирование катаболизма, повреждение мембран свободными радикалами, дефицит субстратов, дистрофия и некроз; иммунодефицит, облегчение развития инфекций и опухолей.
Итог: болезни адаптации или гибель. Реакция организма может по разрушительной силе превышать действие самого стрессора (Порядин).

Без стадии резистентности

У людей с функциональной недостаточностью ГГНС или симпатоадреналовой системы стадии резистентности может не быть — дистресс наступает быстро (Новицкий).

Сводная таблица стадий

	Тревога	Резистентность	Истощение
Сроки	6–48 ч	с 48 ч	при сильном или длительном стрессоре
Устойчивость	временно снижена	повышена, перекрёстная	резко снижена
Надпочечники	выброс гормонов, затем обогащение коры секреторными гранулами	гипертрофия и гиперплазия коры, стабильно высокий кортизол	кора истончена, обеднена липидами, секреция кортикостероидов падает
Гормоны	всплеск катехоламинов, КРГ, АКТГ, кортизола	высокий кортизол, катехоламины мозгового слоя; позже — СТГ, пролактин, инсулин	дисбаланс; кортизол истощается (Порядин)
Кровь	нейтрофилия, лимфопения, эозинопения	то же, устойчиво	—
ЖКТ	язвы	—	язвы
Обмен	катаболизм, мобилизация субстратов	нормализуется (Литвицкий)	катаболизм, дистрофии, некрозы

Картинки

Литвицкий, рис. 20.3 (с. 564) — изменения в организме на стадии тревоги: чрезвычайный фактор → усиление афферентной импульсации → активация корковых и подкорковых центров → симпатическая и эндокринная системы → повышение катехоламинов, кортикостероидов, глюкагона, тиреоидных гормонов → генерализованная гиперфункция органов → неустойчивое поддержание гомеостаза. стр. 564 PDF

Литвицкий, рис. 20.4 (с. 566) — стадия резистентности: гиперфункция органов и систем даёт устойчивое поддержание гомеостаза в нормальном диапазоне. стр. 566 PDF

Литвицкий, рис. 20.5 (с. 567) — стадия истощения: затяжной, повторный или нарастающий фактор → расстройство нейрогуморальной регуляции → дисбаланс биологически активных веществ, перегрузка клеток Ca²⁺, избыточная активация свободнорадикальных реакций и гидролаз → дистрофии, повреждение мембран → расстройство жизнедеятельности. стр. 567 PDF

Часть 3. Нейрогормональные механизмы — стресс-система, ГГНС и САС

Как сигнал о стрессоре доходит до гипоталамуса

Стрессор возбуждает рецепторы: ноцицепторы кожи и слизистых, интерорецепторы сосудов и глубоких тканей, зрительный, слуховой и другие анализаторы (Порядин, т. 2).
Сигнал идёт в ЦНС; коллатерали к ретикулярной формации и лимбической системе связывают событие с эмоциями. Информация поступает от «думающего» мозга (миндалина, гиппокамп) и «эмоционального» мозга (мезокортиколимбическая система) (Порядин, т. 2).
Активируются моноаминергические нейроны (норадреналин, адреналин, дофамин, серотонин; Порядин относит сюда и ГАМК). Они управляют пептидергическими нейронами гипоталамуса, которые выделяют либерины и статины.
Гуморальный путь: гипоталамус активируют и гипоксия, гипогликемия, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, интерфероны — при инфекциях, лихорадке, сепсисе возможна цитокиновая регуляция стресса. Антигенная стимуляция — единственный вид стресса, при котором надпочечники отвечают даже при удалённом гипофизе (Новицкий).

Стресс-система (Порядин, т. 2)

Центральное звено — гипоталамус и ствол мозга, три группы нейронов:

нейроны паравентрикулярного ядра, выделяющие кортикотропин-рилизинг-фактор (КРФ, кортиколиберин);
нейроны паравентрикулярного ядра, выделяющие вазопрессин;
нейроны ствола, синтезирующие катехоламины (в основном норадреналин); ключевая роль — у голубого пятна (locus coeruleus).

Периферические ветви:

гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (адреналовая) ось — конечный продукт глюкокортикоиды;
симпатоадреналовая система — симпатическая нервная система и мозговой слой надпочечников; конечный продукт — норадреналин и адреналин.

Ещё один выход на периферию — через парасимпатическую систему, влияя на центр блуждающего нерва.

Главные гормоны стресса

Катехоламины и глюкокортикоиды. Эффект катехоламинов быстрый и кратковременный, глюкокортикоиды обеспечивают долговременную адаптацию: усиливают и продлевают эффекты симпатической системы, создают постоянный приток глюкозы за счёт глюконеогенеза, поддерживают системный кровоток (Порядин, т. 2).

Новицкий называет основными эффекторами стресса глюкокортикоиды, катехоламины и тиреоидные гормоны.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (ГГНС)

Цепочка — «стрессорная ось» по Селье: стрессор → гипоталамус (паравентрикулярное ядро) → КРФ → базофильные клетки аденогипофиза → АКТГ → пучковая зона коры надпочечников → кортизол (Порядин, т. 2).

Что делает каждый уровень:

КРФ (кортиколиберин) — «стартовый гормон стресса» (Новицкий):
- стимулирует центры страха и тревоги в лимбической системе — эмоциональный фон начальной стадии;
- вызывает анорексию, подавляет пищевое и питьевое поведение, усиливает двигательную активность;
- стимулирует симпатоадреналовую систему, повышает АД;
- увеличивает синтез АКТГ, может стимулировать продукцию эндорфинов лимфоцитами (Новицкий, Порядин).
АКТГ образуется из проопиомеланокортина (ПОМК) — общего предшественника АКТГ, меланоцитстимулирующего гормона, липотропина и β-эндорфина. Поэтому при стрессе одновременно с АКТГ растут эндорфины (Порядин, т. 2). Эффекты АКТГ:
- стимулирует кору надпочечников: глюкокортикоиды, в меньшей степени минералокортикоиды и андрогены;
- вненадпочечниковые: повышает синтез СТГ, активирует липолиз, увеличивает транспорт аминокислот в мышцы, замедляет распад глюкокортикоидов в печени (они дольше циркулируют), позже — инсулинотропное действие;
- в ЦНС усиливает тревогу и страх, подавляет половое влечение, улучшает кратковременную память (Новицкий, Порядин).
Кортизол — эффекты в части 4 и части 5.

Обратная связь: кортикостероиды через рецепторы гиппокампа частично тормозят выход КРФ (Новицкий). При хроническом стрессе высокий кортизол уменьшает число рецепторов к нему в гипоталамусе, и секреция КРФ падает — это один из механизмов иммунодепрессии (Порядин, т. 2).

Роль ГГНС в стрессе:

Обеспечивает долговременную адаптацию — стадию резистентности (Порядин).
Ключевая роль в мобилизации: разрушение или удаление гипоталамуса, гипофиза или надпочечников либо блокада их гормонов резко снижают или устраняют способность противостоять стрессорам (Литвицкий).
Кортизол пермиссивно усиливает действие катехоламинов на сосуды и бронхи (Новицкий).
Кортизол ограничивает избыточную реакцию — противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. По Мунку (1984), глюкокортикоиды нужны не столько для преодоления начальных эффектов стресса, сколько для предотвращения избыточности реакций (Порядин, т. 2).
Избыток кортизола при хроническом стрессе — основа болезней адаптации (Новицкий).

Симпатоадреналовая система (САС)

Включается первой (Порядин, т. 2). Катехоламины — «гормоны борьбы и бегства» (по Порядину, так их назвал Клод Бернар; чаще выражение «fight or flight» связывают с У. Кенноном), первая линия защиты: высокая, но временная мобилизация всех резервов.
Состав: симпатические нервы (норадреналин в окончаниях) + мозговой слой надпочечников (в основном адреналин) (Порядин, т. 2).

Эффекты катехоламинов при стрессе (Порядин, т. 2; Новицкий):

Система	Эффект	Рецептор и механизм
Сердце	тахикардия, рост ударного и минутного объёма	β₁; положительный хроно- и инотропный эффект, больше адреналин
Сосуды	централизация кровообращения: спазм сосудов кожи, слизистых, почек, органов брюшной полости, вен; расширение коронарных сосудов	α — сужение; β₂ и аденозин — расширение коронарных; АД держит в основном норадреналин
Почки	выброс ренина → РААС → гипертензия	—
Бронхи	бронхолитический эффект, глубокое частое дыхание, больше сурфактанта	β₂; норадреналин сужает сосуды слизистой и уменьшает слизь
Углеводы	гликогенолиз в печени, контринсулярный эффект → гипергликемия	—
Жиры	липолиз (гормоночувствительная липаза) → свободные жирные кислоты для сердца и мышц	β-рецепторы; торможение секреции инсулина — через α
Кровь	демаргинация нейтрофилов и тромбоцитов, активация свёртывания	—
ЦНС	мобилизация психической активности, поиск выхода из ситуации, притупление боли	—
ЖКТ	спазм сосудов слизистой — ишемия, язвы	—

Роль САС:

Срочная мобилизация: кровь — к мозгу, сердцу, мышцам; энергия — глюкоза и жирные кислоты.
Активирует ГГНС: гиперкатехоламинемия усиливает синтез КРФ (Порядин, т. 2).
Адаптационно-трофическое влияние на органы (Орбели) — на нём во многом держится устойчивость в стадии резистентности (Новицкий).
Повреждающее действие избытка: высокие концентрации катехоламинов активируют свободнорадикальное окисление (оксидативный стресс), повреждают мембраны, перегружают кардиомиоциты кальцием (Новицкий, Порядин, Литвицкий); спазм коронарных артерий, аритмии, тромбозы.

Пример полезного стресса — рождение

Гипоксия при прохождении по родовым путям вызывает выброс катехоламинов. Они улучшают всасывание жидкости из лёгких, увеличивают продукцию сурфактанта. Дети, рождённые кесаревым сечением, в первые месяцы менее устойчивы к меняющимся условиям (Порядин, т. 2).

Картинки

Порядин, т. 2, рис. 26.12 (с. 114) — схема патогенеза общего адаптационного синдрома: стрессор → ЦНС → гипоталамус (КРФ, СРФ, ТРФ) → аденогипофиз (АКТГ, ТТГ) → мозговой слой надпочечников (катехоламины), щитовидная железа (тироксин), кора надпочечников (глюкокортикоиды) → защитный эффект. стр. 128 PDF

Часть 4. Гормоны стресса и их эффекты

Гормон	Откуда	Главные эффекты при стрессе
КРФ (кортиколиберин)	паравентрикулярное ядро гипоталамуса	запускает ГГНС; страх, тревога, анорексия, двигательная активность; стимулирует САС, повышает АД
АКТГ	аденогипофиз (из ПОМК)	кортизол; липолиз; СТГ; замедляет распад глюкокортикоидов; тревога, кратковременная память, подавление полового влечения
β-эндорфин, энкефалины	гипофиз (ПОМК), ЦНС, мозговой слой надпочечников	обезболивание, эйфория, снижение тревоги; ограничивают стресс (стресс-лимитирующая система)
Адреналин, норадреналин	мозговой слой надпочечников, симпатические окончания	тахикардия, централизация кровотока, рост АД, бронходилатация, гликогенолиз, липолиз, контринсулярный эффект, ренин
Кортизол (глюкокортикоиды)	пучковая зона коры надпочечников	глюконеогенез; распад белка в мышцах, коже, костях, лимфоидной ткани; синтез белка в печени, сердце, ЦНС; липолиз; задержка натрия и рост ОЦК; пермиссивное действие на катехоламины; противовоспалительное и иммуносупрессивное действие; нейтрофилия, лимфопения, эозинопения; аппетит (через ЦНС)
Вазопрессин (АДГ)	гипоталамус → задний гипофиз	в экстремальных ситуациях продукция растёт в 200–1000 раз (Новицкий); задерживает воду, сохраняет ОЦК (важно при кровотечении); суживает сосуды кожи и мышц, в больших дозах — коронарные; КРФ-подобное действие; распад гликогена; липогенез; память, обучаемость, снижение ответа на боль
Окситоцин	гипоталамус → задний гипофиз	стимулирует иммунный ответ, инсулиноподобно действует на жировую ткань (Новицкий)
Тиреоидные гормоны	щитовидная железа	по Новицкому — эффекторы стресса: рост основного обмена, гипергликемия, катаболизм белка, липолиз и кетоацидоз, диурез, возбудимость ЦНС и САС, тахикардия, гипертония
Глюкагон	α-клетки островков	растёт через катехоламиновое звено; гликогенолиз, кетогенез (Порядин, Литвицкий)
СТГ, пролактин	аденогипофиз	рост отсрочен — в стадии резистентности. СТГ блокирует эффекты инсулина и стимулирует синтез белка в печени и сердце; пролактин усиливает стероидогенез надпочечников (Порядин, т. 2); оба восстанавливают функцию фагоцитов (Порядин, т. 1)
Минералокортикоиды, ренин–ангиотензин	кора надпочечников, почки	задержка натрия и воды, рост ОЦК и АД; катехоламины стимулируют секрецию ренина (Новицкий)
Инсулин	β-клетки островков	в начале стресса подавлен; в позднюю фазу резистентности под действием АКТГ продукция растёт — предупреждает кетоз, готовит переход к анаболизму; при хроническом стрессе — отложение жира на лице, шее, животе и гиперхолестеринемия (Порядин, т. 2)
Гонадотропины, ТТГ	аденогипофиз	снижаются (Порядин, т. 2) — атрофия гонад, нарушения цикла

Тиреоидные гормоны — учебники расходятся

Новицкий относит тиреоидные гормоны к основным эффекторам стресса; на схеме ОАС (рис. 6.2) — активация щитовидной железы и повышение тиреоидных гормонов. Литвицкий тоже называет щитовидную железу среди желёз, которые активируются в стадии тревоги.
Порядин (т. 2): выработка ТТГ при стрессе понижается, поэтому острая фаза тяжёлого стресса сопровождается снижением тиреоидных гормонов. При этом на его же рис. 26.12 — выброс тироксина.
На вопрос «гормоны стресса» назовите тиреоидные гормоны и коротко скажите о расхождении.

Часть 5. Метаболические и другие изменения при стрессе

Смысл всех сдвигов — мобилизация и «перекачка» энергетических ресурсов к активно работающим органам: сердцу, мозгу, отчасти печени и почкам (Новицкий). В обмене преобладает катаболизм.

Углеводный обмен

Гипергликемия. Её дают:
- катехоламины — гликогенолиз в печени, торможение секреции и эффектов инсулина;
- глюкокортикоиды — глюконеогенез из аминокислот, глицерола и других субстратов; это постоянный долговременный приток глюкозы (Порядин, т. 2);
- глюкагон, СТГ, тиреоидные гормоны, АДГ (распад гликогена).
Катехоламины и глюкокортикоиды — антагонисты инсулина (контринсулярные гормоны). Поэтому, несмотря на гипергликемию, инсулинозависимые ткани — скелетные мышцы и жир — потребляют глюкозы меньше. Зато глюкоза доступнее мозгу, сердцу, почкам, эритроцитам — у них есть и инсулиннезависимые системы захвата (Новицкий).
В отличие от катехоламинов, глюкокортикоиды накапливают гликоген в печени (Порядин, т. 2).
В печени усиливается пентозофосфатный путь — больше НАДФН для антиоксидантной защиты (Новицкий).

Жировой обмен

Липолиз (катехоламины, глюкокортикоиды, АКТГ, липотропин, СТГ) → в крови растут неэтерифицированные (свободные) жирные кислоты, гиперлипопротеинемия.
Жирные кислоты — топливо для сердца, скелетных мышц, почек; через гематоэнцефалический барьер они не проходят.
В печени из жирных кислот образуются кетоновые тела — альтернативное топливо для мозга (Новицкий).
При хроническом стрессе — гиперлипидемия (фактор атеросклероза) и отложение жира под действием инсулина (Порядин, т. 2).

Белковый обмен

Глюкокортикоиды подавляют синтез и усиливают распад белка в мышцах, коже, костях, лимфоидной и жировой тканях.
Усиливают синтез белка в печени (альбумин, факторы свёртывания, белки острой фазы), сердце (сократительные белки), ЦНС (Новицкий, Порядин).
Из гликогенных аминокислот — глюкоза (глюконеогенез), из кетогенных — кетоновые тела.
Итог: гипераминоацидемия, отрицательный азотистый баланс, снижение массы тела (Порядин, Литвицкий).

Водно-солевой обмен

Задержка воды — АДГ (без натрия); задержка натрия — глюкокортикоиды (минералокортикоидный эффект) и альдостерон (через ренин). Рост ОЦК и АД (Порядин, т. 2; Новицкий).

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы

Растут тонус сосудов, ЧСС, сердечный выброс, ОЦК, АД, скорость кровотока, кровенаполнение сосудов мозга — больше O₂ и субстратов к тканям (Новицкий).
Централизация кровотока (катехоламины через α-рецепторы).
Гипервентиляция, бронходилатация, больше сурфактанта (Новицкий).

Кровь и иммунитет

Эритропоэз, тромбоцитопоэз, миелопоэз усилены (эритропоэтины, катехоламины, глюкокортикоиды, частично вазопрессин); лимфопоэз угнетён глюкокортикоидами (Порядин, т. 2).
Нейтрофильный лейкоцитоз — без сдвига или со сдвигом влево. Механизм: подавление молекул адгезии → нейтрофилы и тромбоциты отрываются от стенки сосудов (демаргинация) и поступают в кровоток (Порядин, т. 2).
Лимфопения и эозинопения — глюкокортикоиды вызывают апоптоз предшественников и зрелых клеток, а также хоуминг этих клеток в ткани, прежде всего в костный мозг (Порядин, т. 2).
Угнетены клеточный и гуморальный иммунитет: ниже фагоцитоз, синтез антител, продукция интерферона, ФНО, фактора торможения миграции макрофагов (Новицкий).

Противовоспалительное действие глюкокортикоидов (Новицкий, Порядин)

через липокортин (липомодулин) тормозят фосфолипазу A₂ → меньше арахидоновой кислоты, простагландинов и лейкотриенов;
стабилизируют мембраны клеток и лизосом, снижают проницаемость сосудов;
тормозят выход медиаторов, экспрессию молекул адгезии — меньше эмиграции лейкоцитов;
снижают активность NO-синтазы;
стимулируют антиоксидантные системы;
вызывают апоптоз активированных лимфоцитов и эозинофилов;
жаропонижающее действие.

Цена: тормозят и пролиферацию, и коллагенообразование — ухудшают заживление ран и эрозий (Новицкий).

Часть 6. Стресс-лимитирующие системы

Стресс-лимитирующие системы — системы, которые активируют нейроэндокринные механизмы, ограничивающие чрезмерное возбуждение высших адренергических центров и выход рилизинг-факторов, стимулирующих секрецию АКТГ (Новицкий, Порядин). При повторных стрессах реакция гипофизарно-адреналовой системы уменьшается не из-за истощения надпочечников, а из-за этих систем (Новицкий).

Центральные:

ГАМК-ергическая — уравновешивает возбуждение и торможение, предотвращает истощение медиаторов, тормозит нейроны страха и тревоги, подавляет ноцицептивные нейроны. В эксперименте предупреждает стрессорные язвы и фибрилляцию сердца (Новицкий, Порядин).
Опиоидергическая — эндорфины и энкефалины (гипоталамус, гипофиз, кора, задние рога спинного мозга, мозговой слой надпочечников, даже Т-лимфоциты). Аналгезия, эйфория, снижение тревоги; нормализуют АД; тормозят синтез глюкокортикоидов и катехоламинов и выход норадреналина; подавляют желудочную секрецию; стимулируют иммунитет (Новицкий, Порядин).
Серотонинергическая — роль спорная: тормозит адренергические эффекты и ослабляет боль, но может и активировать стресс — через выделение АДГ и КРФ (Новицкий, Порядин).
Дофаминергическая — подавляет механизмы стресса; находится в антагонистических отношениях с ГАМК- и серотонинергической системами (Новицкий).
Эпифиз, мелатонин — активирует антиоксидантную систему; вместе с серотонином отвечает за циркадный ритм секреции КРФ; с возрастом мелатонина меньше — стресс-устойчивость ниже (Новицкий).

Периферические:

Простагландины E и A — тормозят выход норадреналина из окончаний, снижают АД, ограничивают ульцерогенный эффект глюкокортикоидов и катехоламинов, ограничивают липолиз; простациклин тормозит агрегацию тромбоцитов. Катехоламины сами стимулируют синтез простагландинов — отрицательная обратная связь (Новицкий, Порядин).
Антиоксидантная система — супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза, аскорбиновая кислота; ферменты индуцибельны — при повторных стрессах их мощность растёт (Новицкий).
Белки теплового шока (стрессорные белки) — шапероны (HSP-70) сохраняют конформацию белков, стабилизируют цитоскелет, защищают от гипоксии и аутолиза; убиквитины метят повреждённые белки на удаление; модулируют апоптоз (Новицкий).
Аденозин и ацетилхолин — в сердце предотвращают стрессорную вазоконстрикцию и кардиотоксическое действие избытка катехоламинов, тормозя вход Ca²⁺ в кардиомиоциты (Литвицкий).
Кортизол — тоже лимитирует стресс: тормозит медиаторы повреждения и иммунные реакции, прежде всего клеточные (Порядин, т. 2).

Часть 7. Роль стресса в развитии патологии

Механизмы стрессорного повреждения клеток

Неизбежные компоненты стресса на клеточном уровне (Новицкий):

активация свободнорадикального окисления липидов и белков высокими концентрациями катехоламинов — оксидативный стресс;
повреждение мембран и органелл свободными радикалами;
дестабилизация мембран лизосом → выход протеолитических ферментов в цитоплазму и кровь — ферментемия;
образование митохондриальных пор с выходом их содержимого.

Литвицкий добавляет перегрузку клеток кальцием: Ca²⁺ активирует фосфолипазы и протеазы, разобщает окисление и фосфорилирование, вызывает контрактуру миофибрилл.

Болезни адаптации

Селье писал о неоптимальности адаптаций и ввёл понятие болезней адаптации. Новицкий считает термин неудачным — «адаптацией заболеть нельзя» — и предлагает другое название Селье: «стресс-болезни».
Возникают, когда приспособительная реакция становится неадекватной — слишком сильной, слабой или извращённой — и сама выступает патогенным фактором (Новицкий). Порядин: адаптационный синдром «не срабатывает», регуляторные системы десинхронизированы.
Селье объяснял их недостаточностью коры надпочечников и дисбалансом между провоспалительными (альдостерон, дезоксикортикостерон) и противовоспалительными (кортизол, кортикостерон) кортикостероидами (Новицкий).
По сути, все эти болезни связаны с органами, которые во время стресса оказываются в «метаболическом проигрыше» (Новицкий).
Список (Новицкий): нервно-психические расстройства (депрессия, тревога, утомляемость), иммунодефициты, опухоли, ожирение, сахарный диабет, остеохондроз, артриты, воспалительные болезни глаз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, импотенция, бесплодие.

Органы-мишени (Порядин, т. 2)

От чего зависит, какой орган пострадает: генетическая предрасположенность органа; условия среды (питание, инфекции, предшествующие повреждения); частота, сила и длительность активации органа. Причиной болезней чаще служит хронический стресс.

1. Сердце и сосуды — главная мишень.

Гипертоническая болезнь:
- сосудосуживающий эффект катехоламинов и закрепление симпатических влияний: барорецепторы аорты и каротидного синуса перенастраиваются на более высокое АД;
- высокий кортизол — альдостероновый эффект: больше натрия в крови и в стенке резистивных сосудов, рост ОЦК, сужение сосудов, выше чувствительность к катехоламинам;
- активация РААС через симпатические влияния.
ИБС и инфаркт миокарда:
- стойкий спазм коронарных артерий;
- кальциевое повреждение кардиомиоцитов (фосфолипазы, перекисное окисление липидов, контрактура, перегрузка митохондрий);
- катехоламины активируют свёртывание — тромбоз коронарных артерий;
- тахиаритмии укорачивают диастолу, а миокард кровоснабжается в основном в диастолу;
- гиперлипидемия → атеросклероз.
Примерно за полгода до инфаркта многие больные пережили стрессовую ситуацию.
Мигрень, болезнь Рейно — вазоспазм при повышенном симпатическом тонусе.

2. Желудочно-кишечный тракт — язвы.

Катехоламины — спазм сосудов стенки, ишемия, некроз.
Глюкокортикоиды:
- снижают регенерацию эпителия;
- уменьшают секрецию слизи и делают её менее вязкой;
- уменьшают простагландины, которые усиливают местный кровоток;
- угнетают лимфоидный аппарат ЖКТ.
Гнев и ярость повышают пепсин и соляную кислоту; при депрессии их продукция падает — дисбаланс секреции.
Экспериментальное подтверждение — язвы в триаде Селье; клиническое — язвы при гиперкортизолизме и лечении большими дозами кортизола (стероидные язвы).

3. Иммунная система.

Иммунодепрессия: кортизол вызывает инволюцию тимуса и лимфоузлов и апоптоз Т-лимфоцитов; при хроническом стрессе падает секреция КРФ, который активирует иммунитет.
Последствия: инфекции, вплоть до сепсиса при чрезмерной секреции глюкокортикоидов (Новицкий); опухоли — в эксперименте стресс ускоряет их рост и метастазирование (Новицкий).
Кожа: экзема, псориаз, нейродермит.

4. Другие органы и системы.

Бронхиальная астма — частота приступов зависит от психосоциальных факторов, особенно у детей.
Обмен: сахарный диабет, ожирение. Кости: стероидный остеопороз — глюкокортикоиды стимулируют остеокласты (Порядин, т. 1, гл. 5).
Нервная система. Хронический стресс вызывает депрессию, тревогу, утомляемость, неврозы (Новицкий). При длительной отрицательной эмоции в ЦНС формируется генератор патологически усиленного возбуждения, который непрерывно действует на внутренние органы (Новицкий).
Возраст. При старении снижаются адаптивные резервы, появляются гиперинсулинемия и низкая толерантность к углеводам — как при хроническом стрессе. В. Фролькис назвал это «стресс-возраст-синдромом» (Новицкий).

Стресс полезен тоже

«Стресс — это аромат и вкус жизни… Полная свобода от стресса означала бы смерть» (Селье, цит. по Новицкому). Эустресс повышает устойчивость к инфекциям и кровопотере. Повторные умеренные нагрузки (гипоксия, холод, физическая нагрузка) используют, чтобы повысить устойчивость к стрессорам (Литвицкий).

Как оценивают уровень стресса в клинике

По содержанию в крови и моче глюкокортикоидов, катехоламинов и их метаболитов, по продуктам перекисного окисления липидов, хемилюминесценции крови (Новицкий).

Часть 8. Ответ острой фазы

Определение ответа острой фазы

Порядин: ответ острой фазы (ООФ) — общая реакция организма на повреждение, опосредованная синтезом цитокинов (медиаторов ответа острой фазы) и направленная на элиминацию патогена и уменьшение последствий альтерации.
Новицкий: реакция острой фазы — активация группы неспецифических защитных механизмов. Включается, когда местной воспалительной реакции недостаточно.
Термин ввёл О. Т. Эвери в 1941 г. для изменений в сыворотке крови, обмене и функциях органов у организма, перенёсшего действие стрессорных факторов (Порядин).
Когда развивается: при любом повреждении с заметным нарушением гомеостаза, особенно если оно активирует иммунитет, систему крови и воспаление (Новицкий, Порядин).

Повреждающие факторы: хирургическое вмешательство, ожог, травма, бактериальная инфекция, рост и развитие опухоли и другие (Новицкий, рис. 6.4).

Медиаторы

Цитокинов много, они действуют каскадом: один запускает синтез других. Но большинство эффектов ООФ при введении в организм вызывают только три цитокина — ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α (Порядин). Новицкий называет ещё ИЛ-8. Главный источник — макрофаги.

Индукторы синтеза (Порядин): компоненты стенки бактерий (липополисахариды, пептидогликаны, белок A), стимуляторы фагоцитоза, антигены и иммунные комплексы, физические факторы (УФ-облучение, термические).

Механизм — во многом через усиление экспрессии толл-подобных рецепторов (TLR) на клетках врождённого иммунитета. TLR узнают молекулы бактерий и вирусов и эндогенные сигналы опасности: белки теплового шока, мочевую кислоту, продукты некроза (Порядин).

Медиатор	Источник	Что делает главным образом
ИЛ-1	макрофаги и эндотелиоциты, также лимфоциты, фибробласты, нейтрофилы	все основные эффекты ООФ: лихорадка (эндогенный пироген), белки острой фазы, нейтрофилия, распад мышечного белка, активация Т- и В-лимфоцитов, рост АКТГ и СТГ, сонливость, аналгезия, пролиферация фибробластов, гиперкоагуляция. Выделение начинается через 2–4 ч, максимум — через 1–2 сут (Порядин)
ИЛ-6	моноциты, макрофаги, лимфоциты, эндотелий, остеобласты, кератиноциты и др.	сильнее всех: синтез белков острой фазы в печени и активация ГГНС; секреция АДГ и СТГ; пирогенный эффект; созревание В-лимфоцитов (Порядин)
ФНО-α	макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, NK-клетки	близок к ИЛ-1; больше отвечает за вторичную альтерацию: похудание (кахексия), апоптоз; повреждение эндотелия и гипотензия при септическом шоке; на белки острой фазы влияет слабее (Порядин, Новицкий)

Многие эффекты ИЛ-1 идут через простагландин E₂: лихорадка, похудание, повреждение хряща и кости. Под действием ИЛ-1 синтез простагландина E₂ в фибробластах растёт в 20 раз. Поэтому ингибиторы циклооксигеназы (аспирин, индометацин) отменяют часть эффектов ООФ (Порядин).

Проявления

Наиболее характерные (Порядин; Новицкий, рис. 6.3 и 6.4):

Лихорадка — ИЛ-1, ИЛ-6 через простагландин E₂ смещают установочную точку терморегуляции в гипоталамусе (через сосудистый орган концевой пластинки, где гематоэнцефалический барьер проницаем).
Вялость, сонливость, «медленный» сон, снижение работоспособности, потеря аппетита.
Синтез белков острой фазы в печени; рост СОЭ.
Активация ГГНС — то есть стресс-реакция; рост СТГ и вазопрессина, тахикардия.
Нейтрофилия со сдвигом влево; активация макрофагов и нейтрофилов.
Активация клеток иммунной системы.
Активация гемостаза.
Снижение железа и цинка в крови.
Распад мышечного белка, снижение массы тела.
Пролиферация фибробластов — заживление ран.

Белки острой фазы

Это до 30 белков плазмы, которые синтезирует печень под действием цитокинов. Цитокины — первичные стимуляторы синтеза; глюкокортикоиды и факторы роста — модуляторы. Концентрация меняется в первые 24–48 ч; острая фаза длится несколько дней (Новицкий).

Группа (Новицкий)	Белки	Насколько меняется
«Главные»	С-реактивный белок, сывороточный амилоид А	растут быстро (за 6–8 ч) и сильно — в 20–100 раз, иногда в 1000 раз
Вторая группа	α₁-антитрипсин, α₁-кислый гликопротеин (орозомукоид), гаптоглобин, фибриноген	в 2–5 раз
Третья группа	церулоплазмин, C3 и C4 компоненты комплемента	на 20–60 %
Нейтральные	α₂-макроглобулин, гемопексин, сывороточный амилоид P, иммуноглобулины	остаются в норме, но участвуют
Негативные	альбумин, трансферрин, преальбумин, аполипопротеин A1	снижаются на 30–60 %

Цифры у учебников разные

Порядин: С-реактивный белок и сывороточный амилоид А растут более чем в 100 раз; С-реактивный белок начинает синтезироваться через 4–6 ч; α-антитрипсин — в 2–10 раз, церулоплазмин — в 2 раза. Новицкий: рост за 6–8 ч, в 20–100 раз (до 1000 раз).

Функции белков острой фазы (Порядин, Новицкий):

С-реактивный белок назван так из-за реакции с C-полисахаридом пневмококков в присутствии Ca²⁺. Связывает продукты разрушенных клеток и бактерий, активирует комплемент по классическому пути, усиливает фагоцитоз (опсонизация), усиливает ответ лимфоцитов. Самый чувствительный маркер острого воспаления и сепсиса; используют для оценки тяжести, контроля лечения и риска сердечно-сосудистых осложнений.
Сывороточный амилоид А — в комплексе с ЛПВП; вызывает адгезию и хемотаксис фагоцитов. При длительном повышении — амилоидоз.
Антипротеиназы (α₁-антитрипсин, α₁-антихимотрипсин, орозомукоид, α₂-макроглобулин) инактивируют протеазы из очага. При их недостатке — неконтролируемый протеолиз, вплоть до тромбогеморрагического синдрома. Их дефицит при септическом шоке и остром панкреатите — плохой прогностический признак.
Транспортные: церулоплазмин переносит медь и нейтрализует супероксидный радикал (антиоксидант); гаптоглобин связывает гемоглобин при гемолизе — комплекс разрушают макрофаги, железо возвращается в костный мозг.
Фибриноген, протромбин, комплемент — свёртывание и защита; фибриноген ускоряет оседание эритроцитов.

Механизмы отдельных изменений

Нейтрофилия — прямое действие ИЛ-1 и ФНО на выход гранулоцитов и стимуляция колониестимулирующих факторов (гранулоцитарного и гранулоцитарно-макрофагального) (Порядин).
Гипосидеремия — меньше трансферрина, больше ферритина; железо захватывают макрофаги и связывает лактоферрин нейтрофилов. Это мешает размножению бактерий (железо — их фактор роста), но может вызвать железодефицитную анемию (Порядин, Новицкий).
Гиперкоагуляция — ИЛ-1 и ФНО усиливают синтез тромбоксанов и фактора активации тромбоцитов эндотелием, синтез факторов свёртывания в печени, экспрессию молекул адгезии. Возможны тромбоз капилляров очага, крупных сосудов, при тяжёлом повреждении — ДВС-синдром (Порядин).
Кахексия — три механизма: протеолиз мышц (фрагмент ИЛ-1 через простагландин E₂), подавление аппетита (ИЛ-1 и ФНО действуют на ЦНС), блокада липопротеинлипазы ФНО и усиление липолиза (Порядин).
Резорбция кости и хряща — ИЛ-1 и ФНО тормозят остеобласты и активируют остеокласты; ФНО блокирует синтез коллагена; активируются коллагеназы хондроцитов (Порядин).
Стресс-реакция при ООФ — ИЛ-1 и ИЛ-6 действуют как кортикотропин-рилизинг-фактор: ИЛ-1 прямо усиливает продукцию АКТГ в гипофизе. Глюкокортикоиды подавляют синтез медиаторов ООФ — включается отрицательная обратная связь, ограничивающая ООФ. Медиаторы ООФ стимулируют и САС (тахикардия), а также СТГ и АДГ (задержка воды) (Порядин).
Фибробласты — ИЛ-1 усиливает их пролиферацию в 5–6 раз (заживление), но ИЛ-1 и ФНО усиливают и коллагеназу — возможна деструкция соединительной ткани (Порядин).

Ведущее звено

Два ответа — учите оба

Новицкий: ИЛ-1 вызывает все эффекты ООФ, поэтому образование ИЛ-1 — ведущее патогенетическое звено, включающее группу защитно-приспособительных реакций.
Новицкий (резюме) и Порядин: важнейший патогенетический фактор ООФ — изменение биосинтеза белков в печени.
На экзаменационный вопрос «ведущее звено» отвечайте: образование провоспалительных цитокинов, прежде всего ИЛ-1 (Новицкий); и добавьте, что важнейшим звеном считают перестройку белкового синтеза в печени (Порядин).

Значение

Защитное:

повышает резистентность к инфекции: введение ИЛ-1 и ФНО до заражения в эксперименте снижало летальность от бактерий в 2–200 раз (Порядин);
лихорадка, фагоцитоз, опсонизация, антипротеиназы, связывание железа, заживление;
противоопухолевая защита: активация макрофагов и NK-клеток, некроз опухолевого узла за счёт тромбоза его сосудов;
радиопротекция: ИЛ-1 защищает кроветворение (Порядин).

Патогенное — при длительном или чрезмерном ООФ:

септический (эндотоксиновый) шок — высокие дозы ФНО и ИЛ-1 в эксперименте воспроизводят его;
ДВС-синдром;
кахексия, анемия, амилоидоз, остеопороз, разрушение хряща (ревматоидный артрит);
сердечно-сосудистые и аутоиммунные заболевания при нарушении регуляции (Новицкий, Порядин).

Стресс и ответ острой фазы — сравнение

	Стресс	Ответ острой фазы
Пусковые факторы	любой сильный раздражитель, в том числе психический	повреждение ткани, инфекция, воспаление
Главные медиаторы	катехоламины, КРФ, АКТГ, глюкокортикоиды	ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α
Ключевой орган	гипоталамус, гипофиз, надпочечники	печень (белки острой фазы), гипоталамус (лихорадка)
Кровь	нейтрофилия, лимфопения, эозинопения	нейтрофилия со сдвигом влево, рост СОЭ, С-реактивный белок, гипосидеремия
Обмен	гипергликемия, липолиз, распад белка	распад мышечного белка, синтез белка в печени, кахексия
Связь	ИЛ-1 и ИЛ-6 запускают ГГНС — ООФ включает стресс; кортизол тормозит синтез цитокинов — стресс ограничивает ООФ

Картинки

Новицкий, т. 1, рис. 6.3 (с. 310) — общая схема реакций острой фазы: активация мононуклеарных фагоцитов → ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6 → печень (белки острой фазы), костный мозг (нейтрофилия), нейтрофилы, фибробласты, мышцы (высвобождение аминокислот), Т- и В-лимфоциты, головной мозг («медленный» сон), гипоталамус (лихорадка). Верхний блок с перечнем повреждающих факторов обрезан. стр. 312 PDF

Новицкий, т. 1, рис. 6.4 (с. 311) — реакции острой фазы воспаления: повреждающие факторы → местная реакция (сосуды, тромбоциты, нейтрофилы, протеазы, кинины, простагландины) и общая реакция (боль, лихорадка, лейкоцитоз, снижение железа и цинка, гормоны, белки острой фазы). стр. 313 PDF

Новицкий, т. 1, рис. 6.5 (с. 313) — динамика белков острой фазы после травмы, ожога, операции: 1 — С-реактивный белок и амилоид А (быстрый пик); 2 — α₁-антитрипсин, α₁-кислый гликопротеин, гаптоглобин, фибриноген; 3 — C3, C4, церулоплазмин; 4 — негативные: альбумин, преальбумин, трансферрин. стр. 315 PDF

Часть 9. Шок — в объёме для задач

В двух задачах из трёх (ДТП с кровотечением, перфорация язвы) — картина начинающегося шока. Стресс и шок связаны: стресс по природе — противошоковый механизм (Новицкий), а шок — исход патогенной формы стресс-реакции, когда срочная адаптация не справляется (Литвицкий). Подробнее о шоке, коллапсе и коме — в лекции 05.10.

Определение шока

Новицкий: шок — совокупность остро развивающихся общих неспецифических реакций организма в ответ на экстремальные раздражители, сопровождающихся резким сокращением капиллярного (нутритивного) кровотока, гипоксией, нарушением обмена веществ и полиорганной недостаточностью. Механизмы срочной адаптации неадекватны силе воздействия; становясь патологическими, они сами усиливают повреждение.
Литвицкий: общее острое крайне тяжёлое состояние под действием сверхсильных экстремальных факторов; стадийное прогрессирующее расстройство функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Без экстренной помощи обычно переходит в терминальное состояние.

Шок и коллапс (Новицкий)

	Шок	Коллапс
Суть	реакция на экстремальное повреждение	острая сосудистая недостаточность: резкое падение артериального и венозного давления, уменьшение массы циркулирующей крови
Вазоконстрикция	резко выражена (САС, ГГНС) — она и запускает шок-специфические нарушения микроциркуляции	первичная недостаточность вазоконстрикторной реакции
Стадия возбуждения	есть (особенно при травматическом шоке), АД может повышаться	нет

Острая кровопотеря вызывает геморрагический коллапс, который может перейти в шок (Новицкий).

Виды по причине

Геморрагический, травматический, дегидратационный, ожоговый, кардиогенный, септический, анафилактический (Новицкий; рабочая программа называет травматический, ожоговый, геморрагический, анафилактический, септический, кардиогенный).

Геморрагический — наружное или внутреннее кровотечение (гемоторакс, гемоперитонеум, кровотечение из язвы) при минимальной травме тканей; ведущие факторы — гиповолемия и боль.
Травматический — тяжёлые травмы органов груди, живота, опорно-двигательного аппарата; ведущие факторы — боль, гиповолемия, интоксикация (продукты размозжения тканей, бактерии и эндотоксины из кишечника). Кровопотеря утяжеляет шок.
Дегидратационный — рвота, диарея, а также перитонит, илеус, экссудативный плеврит, когда жидкость уходит из сосудов в полости; ведущий фактор — гиповолемия.

Общий патогенез — два типа защитных механизмов (Новицкий)

Вазоконстрикторный тип. Гиповолемия — абсолютная (кровопотеря) или относительная (падение сердечного выброса и венозного возврата) — снижает АД. Падает импульсация от барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса. Растормаживаются прессорные нейроны сосудодвигательного центра, активируются САС и ГГНС. Боль и сепсис тоже стимулируют вазоконстрикцию. Катехоламины (их действие усиливают глюкокортикоиды) суживают сосуды с α-адренорецепторами — кожи, почек, органов брюшной полости. В сосудах сердца и мозга преобладают β-адренорецепторы, их спазма нет. Это централизация кровообращения — кровоток сохраняется в сердце и мозге. Цена — ишемия и гипоксия кожи, почек, кишечника.
Вазодилататорный тип — ответ на гипоксию. В ишемизированных тканях распадаются тучные клетки, активируются протеолитические системы, выходит калий; образуются вазоактивные амины и полипептиды. Сосуды расширяются, растёт их проницаемость, кровь сгущается. Избыток этих веществ делает реакцию неадекватной: капиллярный кровоток падает, шунтовой растёт.

Шок-специфические нарушения микроциркуляции и обмена:

спазм пре- и посткапилляров → кровоток через капилляры замедляется → агрегация эритроцитов в венулах, рост вязкости;
гипоксия → гликолиз → ацидоз → повреждение лизосом, активация протеолиза, вазоактивные вещества;
паралич прекапиллярных сфинктеров, рост внутрикапиллярного давления и проницаемости → жидкость уходит в ткани.

Порочные круги: меньше венозный возврат → меньше сердечный выброс → ниже АД → хуже кровоснабжение органов. Добавляются гиперкалиемия, «шоковое лёгкое», почечная недостаточность, ДВС-синдром и коагулопатия потребления (Новицкий).

Стадии

Названия стадий в учебниках разные

Новицкий: две стадии — возбуждения (эректильная) и угнетения (торпидная), особенно при травматическом шоке.
Литвицкий: стадия адаптации (компенсации, непрогрессирующая, эректильная) и стадия деадаптации (декомпенсации, торпидная). Вторая делится на прогрессирующую и необратимую подстадии.

Эректильная стадия — речевое и двигательное возбуждение, бледность кожи, тахикардия, временное повышение АД; это активация САС (Новицкий). Сознание не утрачивается; тахипноэ с гипокапнией, олигурия, гиперкоагуляция (Литвицкий).
Торпидная стадия — описал Н. И. Пирогов (1864): раненый «окоченелый» лежит неподвижно, не жалуется; тело холодное, лицо бледное, взгляд неподвижен, пульс нитевидный, дыхание едва заметно, рана почти нечувствительна. Это продолжающаяся активация САС (бледная холодная кожа, тахикардия) и угнетение ЦНС (Новицкий).

Картинки

Новицкий, т. 1, рис. 6.7 (с. 319) — некоторые звенья патогенеза шока: гиповолемия, боль, инфекция → снижение сердечного индекса, АД и импульсации от барорецепторов → активация САС и ГГНС → спазм сосудов с α-адренорецепцией, централизация → снижение нутритивного и усиление шунтового кровотока → гипоксия → шок-специфические нарушения микроциркуляции и обмена. стр. 321 PDF

Новицкий, т. 1, рис. 6.6 (с. 318) — шок-специфические нарушения микроциркуляции и обмена: гипоксия → спазм пре- и посткапилляров, замедление кровотока, агрегация эритроцитов, вязкость; снижение окисления, гликолиз, ацидоз, повреждение лизосом, протеолиз, вазоактивные вещества → паралич прекапиллярных сфинктеров, рост проницаемости, выход жидкости из сосудов. стр. 320 PDF

Литвицкий, рис. 21.7 (с. 589) — основные звенья патогенеза шока на стадии компенсации: нейроэндокринное, гемодинамическое, метаболическое, гипоксическое и токсемическое. стр. 589 PDF

Часть 10. Разбор вариантов контрольной «Стресс, ОАС»

Варианты составлены на основе студенческих билетов и контрольных работ кафедры (включая варианты от 09.10 и 12.10). Каждый вариант включает 4 развёрнутых теоретических вопроса и 1 клиническую ситуационную задачу. Все теоретические ответы приведены полностью непосредственно под вопросами соответствующих вариантов для автономной подготовки.

Каноническая схема ответа на контрольной

Определение — дословная кафедральная формулировка (Г. Селье, 1936), указание неспецифичности.
Классификация или стадии — структурированным списком с временными рамками.
Патогенетический механизм — пошаговой цепочкой со стрелками (Причина -> Повреждение -> Компенсация -> Исход).
Значение для организма — обязательное разделение на защитно-приспособительное и патогенное (дистресс, болезни адаптации).
В ситуационной задаче — строгий ответ по всем пунктам с патогенетической привязкой каждого клинического симптома и лабораторного показателя к конкретным гормонам и метаболитам.

Вариант 1

1. Определение стресса, классификация, стадии общего адаптационного синдрома (ОАС)

Стресс (Г. Селье, 1936), или общий адаптационный синдром, — совокупность общих неспецифических адаптационных реакций организма в ответ на действие стрессоров — сильных раздражителей любой природы. Он направлен на поддержание гомеостаза и приспособление к новым условиям. Реализуется через симпатоадреналовую и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую системы.

Классификация:

по стрессорам — средовые (физические, химические, биологические), психоэмоциональные, социальные;
по значению — эустресс (умеренный раздражитель, тренирует адаптацию) и дистресс (срыв адаптационных резервов, ведёт к болезням);
по течению — острый, подострый, хронический;
по Литвицкому — адаптивная и патогенная формы.

Триада Селье: гипертрофия коры надпочечников, инволюция тимуса и лимфоузлов, язвы ЖКТ. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения.

Стадии ОАС:

Реакция тревоги (6–48 ч). Фаза шока: падают АД, температура, тонус мышц, глюкоза. Фаза противошока: выброс катехоламинов, АКТГ, кортизола, гипергликемия, тахикардия, инволюция тимуса, язвы. Резистентность временно снижена.
Стадия резистентности (после 48 ч). Гипертрофия коры надпочечников, устойчиво высокий кортизол. Устойчивость повышена не только к данному стрессору, но и к другим — перекрёстная резистентность. Если стрессор прекратился, функции восстанавливаются.
Стадия истощения. Возникает при сверхсильном или длительном стрессоре. Истощается кора надпочечников, резистентность резко падает, нарастают катаболизм, язвы, болезни адаптации, возможна гибель.

2. Роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) в развитии стресса

ГГНС — «стрессорная ось» по Селье, основное звено долговременной адаптации.

Запуск. Стрессор → рецепторы → ЦНС (кора, лимбическая система) → моноаминергические нейроны → паравентрикулярное ядро гипоталамуса → кортиколиберин (КРФ). Гипоталамус активируют также гипоксия, гипогликемия, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО.

Цепь. КРФ → базофильные клетки аденогипофиза → АКТГ (из проопиомеланокортина вместе с β-эндорфином) → пучковая зона коры надпочечников → кортизол.

Эффекты звеньев:

КРФ — страх и тревога, анорексия, двигательная активность, активация САС.
АКТГ — кортизол, липолиз, СТГ; тревога, подавление полового влечения.
Кортизол:
- глюконеогенез и гипергликемия;
- распад белка в мышцах, коже, лимфоидной ткани и синтез белка в печени — отрицательный азотистый баланс;
- липолиз;
- задержка натрия, поддержание ОЦК и АД;
- пермиссивное усиление эффектов катехоламинов на сосуды и бронхи;
- противовоспалительное действие (липокортин → фосфолипаза A₂) и иммуносупрессия;
- кровь: нейтрофилия, лимфопения, эозинопения (апоптоз, хоуминг);
- инволюция тимуса и гипертрофия коры надпочечников — элементы триады Селье.

Значение. Удаление гипофиза или надпочечников резко снижает устойчивость к стрессорам (Литвицкий). Кортизол обеспечивает стадию резистентности и ограничивает избыточную реакцию: обратная связь через гиппокамп и гипоталамус, торможение медиаторов повреждения.

Патогенная роль. При избытке и длительности — болезни адаптации: стероидные язвы, артериальная гипертензия, гипергликемия, иммунодефицит, инфекции. При истощении коры — острая надпочечниковая недостаточность.

3. Симпатоадреналовая система (САС) в стресс-реакции

САС — симпатическая нервная система (норадреналин) и мозговой слой надпочечников (адреналин). Включается первой, это «аварийная система» и первая линия защиты. Её эффект быстрый и кратковременный. Катехоламины — «гормоны борьбы и бегства».

Запуск. Стрессор → ЦНС → задние ядра гипоталамуса, голубое пятно → симпатические центры → симпатические нервы и мозговой слой надпочечников.

Эффекты катехоламинов:

сердце (β₁) — тахикардия, рост ударного и минутного объёма;
сосуды — спазм сосудов кожи, почек, органов брюшной полости (α), расширение коронарных (β₂) → централизация кровообращения, рост АД; через ренин — РААС;
дыхание (β₂) — бронходилатация, гипервентиляция, сурфактант;
обмен — гликогенолиз, контринсулярный эффект → гипергликемия; липолиз → свободные жирные кислоты для сердца и мышц; рост основного обмена;
кровь — демаргинация нейтрофилов (лейкоцитоз), активация тромбоцитов и свёртывания;
ЦНС — мобилизация внимания, поиск выхода, притупление боли;
активация ГГНС — гиперкатехоламинемия усиливает синтез КРФ.

Значение.

Защитное: срочная доставка кислорода и энергии к мозгу, сердцу, мышцам; поддержание АД при кровопотере.
Патогенное (при избытке):
- оксидативный стресс, перегрузка кардиомиоцитов кальцием, некрозы миокарда;
- коронароспазм, аритмии, тромбозы;
- ишемия слизистой желудка — язвы;
- закрепление гипертензии;
- при шоке — ишемия почек и кишечника из-за централизации.

Ограничители — опиоиды, ГАМК, простагландины E, аденозин.

4. Общая реакция организма на повреждение — ответ острой фазы

Ответ острой фазы — общая реакция организма на повреждение, опосредованная цитокинами и направленная на уничтожение патогена и уменьшение последствий альтерации (Порядин). Включается, когда местного воспаления недостаточно (Новицкий).

Причины: травма, операция, ожог, инфекция, опухоль, иммунные комплексы.

Медиаторы — ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α из активированных макрофагов. Механизм — усиление экспрессии толл-подобных рецепторов. Многие эффекты идут через простагландин E₂.

Проявления и механизмы:

Лихорадка — ИЛ-1, ИЛ-6 → простагландин E₂ → гипоталамус.
Белки острой фазы (печень, ИЛ-6):
- С-реактивный белок и сывороточный амилоид А растут в 20–100 раз и более;
- фибриноген, гаптоглобин, α₁-антитрипсин, церулоплазмин растут в 2–5 раз;
- альбумин и трансферрин снижаются;
- растёт СОЭ.
Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево — колониестимулирующие факторы.
Активация ГГНС — ИЛ-1 стимулирует АКТГ; кортизол по обратной связи тормозит цитокины.
Распад мышечного белка — аминокислоты идут на синтез белков острой фазы и глюконеогенез; похудание.
Снижение железа и цинка — лактоферрин, трансферрин.
Гиперкоагуляция.
Сонливость, анорексия; активация лимфоцитов и фибробластов.

Ведущее звено: образование ИЛ-1 (Новицкий); важнейшее звено — перестройка синтеза белков в печени (Порядин, Новицкий).

Значение.

Защитное: повышает резистентность к инфекции, обеспечивает опсонизацию и фагоцитоз, связывание железа, заживление.
Патогенное (при избытке): септический шок, ДВС-синдром, кахексия, анемия, амилоидоз.

5. Ситуационная задача: Политравма после ДТП

Задача варианта 1. Политравма после ДТП

Мужчина 35 лет доставлен после ДТП: множественные травмы — переломы рёбер и бедра, внутрибрюшное кровотечение. ЧСС 130 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст., ЧДД 28 в минуту. Лейкоциты 18 × 10⁹/л, СОЭ 25 мм/ч; повышены С-реактивный белок, кортизол, глюкоза.

Какое патологическое состояние развилось?
Какая стадия ОАС?
Патогенез клинических проявлений.
Гормональные и метаболические изменения.
Значение и последствия.

Разбор задачи варианта 1

1. Состояние.

Острый стресс (общий адаптационный синдром) на тяжёлую сочетанную травму.
Ответ острой фазы — С-реактивный белок, лейкоцитоз, СОЭ.
Картина начинающегося травматического шока с выраженным геморрагическим компонентом: переломы — боль, внутрибрюшное кровотечение — гиповолемия. Гипотензия 90/60 при тахикардии 130 и тахипноэ.
Стадию шока по условию определить точно нельзя — нет описания сознания и поведения. Если пострадавший возбуждён — эректильная стадия; если заторможен, безучастен — торпидная. Снижение АД говорит о том, что компенсация уже на пределе.

2. Стадия ОАС — реакция тревоги, фаза противошока. Первые часы после травмы, всплеск катехоламинов и кортизола, гипергликемия, нейтрофильный лейкоцитоз.

3. Патогенез проявлений.

Тахикардия 130: кровопотеря → гиповолемия → ↓ АД → ↓ импульсация от барорецепторов аорты и каротидного синуса → активация сосудодвигательного центра и САС; боль от переломов → гиперафферентация → САС. Катехоламины через β₁ — тахикардия.
АД 90/60: абсолютная гиповолемия (кровопотеря в брюшную полость и в мягкие ткани бедра) → ↓ венозный возврат → ↓ сердечный выброс. Вазоконстрикция через α-рецепторы — централизация кровотока к мозгу и сердцу — уже не удерживает давление. Это граница перехода от компенсации к декомпенсации.
ЧДД 28:
- стрессорная гипервентиляция (катехоламины, β₂);
- стимуляция дыхательного центра гипоксией и ацидозом при снижении перфузии;
- боль при переломах рёбер ограничивает глубину вдоха → дыхание частое и поверхностное.
Лейкоцитоз 18 × 10⁹/л:
- катехоламины — демаргинация нейтрофилов;
- кортизол — выход нейтрофилов из костного мозга и подавление молекул адгезии;
- ИЛ-1 и ФНО — колониестимулирующие факторы → нейтрофилия со сдвигом влево (ответ острой фазы).
СОЭ 25 и С-реактивный белок: макрофаги в зоне повреждения → ИЛ-6 → печень синтезирует белки острой фазы → больше фибриногена и глобулинов → эритроциты быстрее оседают.
Кортизол ↑: боль, гиповолемия, ИЛ-1 и ИЛ-6 → гипоталамус → КРФ → АКТГ → кора надпочечников.
Глюкоза ↑: гликогенолиз (адреналин, глюкагон), глюконеогенез (кортизол), подавление инсулина.

4. Гормоны и метаболизм.

Гормоны:
- ↑ адреналин, норадреналин, КРФ, АКТГ, кортизол;
- ↑ вазопрессин (задержка воды, сохранение ОЦК — важно при кровотечении);
- ↑ ренин–ангиотензин–альдостерон (задержка натрия), глюкагон, β-эндорфины (аналгезия);
- ↓ инсулин.
Метаболизм:
- гипергликемия;
- липолиз → свободные жирные кислоты, кетоновые тела;
- распад мышечного белка → гипераминоацидемия, отрицательный азотистый баланс;
- синтез белков острой фазы в печени;
- гипоксия тканей → гликолиз → лактат-ацидоз;
- в крови — нейтрофилия, лимфопения, эозинопения.

5. Значение и последствия.

Защитное:
- централизация кровотока сохраняет мозг и сердце;
- АДГ и альдостерон удерживают ОЦК;
- гипергликемия и жирные кислоты дают энергию;
- белки острой фазы — опсонизация, антипротеиназная защита;
- эндорфины ослабляют боль.
Если не остановить кровотечение:
- декомпенсация → торпидная стадия шока;
- шок-специфические нарушения микроциркуляции: ишемия → вазодилатация, сладж, рост проницаемости, ацидоз;
- ДВС-синдром, «шоковое лёгкое», острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, гибель.
Позже: стрессорные язвы ЖКТ, иммуносупрессия и раневые инфекции, катаболизм с потерей массы.
Главное лечебное следствие — остановить кровотечение, восполнить ОЦК, обезболить.

Вариант 2

1. Патогенез стресс-реакции, роль кортизола и катехоламинов

Патогенез. Стрессор → афферентная импульсация (и цитокины, гипоксия) → кора и лимбическая система → гипоталамус. Дальше включаются две оси:

САС — норадреналин симпатических окончаний и адреналин мозгового слоя надпочечников. Быстрая, кратковременная мобилизация.
ГГНС — КРФ → АКТГ → кортизол. Долговременная адаптация.

Параллельно растут вазопрессин, глюкагон, позже СТГ и пролактин; растут β-эндорфины. Работают стресс-лимитирующие системы.

Роль катехоламинов:

тахикардия и рост минутного объёма;
централизация кровотока и рост АД;
бронходилатация;
гликогенолиз и липолиз → глюкоза и жирные кислоты для сердца и мышц;
активация ЦНС;
стимуляция секреции КРФ.

Роль кортизола:

глюконеогенез — длительная гипергликемия;
распад белка в мышцах, лимфоидной ткани, коже; синтез белка в печени и сердце;
липолиз;
задержка натрия, поддержание ОЦК и АД;
пермиссивное усиление эффектов катехоламинов;
противовоспалительное и иммуносупрессивное действие;
нейтрофилия, лимфопения, эозинопения;
инволюция тимуса.

Взаимодействие осей. Катехоламины усиливают секрецию КРФ; кортизол усиливает их действие и синтез адреналина в мозговом слое надпочечников. Стресс по Селье — состояние гиперкортизолизма.

Исход:

адекватная реакция — резистентность;
чрезмерная или длительная реакция:
- катехоламины — оксидативный стресс, перегрузка клеток Ca²⁺;
- кортизол — язвы, иммунодефицит, гипергликемия, гипертензия → болезни адаптации.

2. «Гормоны стресса» и их эффекты

Главные гормоны стресса — катехоламины и глюкокортикоиды (Порядин); основные эффекторы — глюкокортикоиды, катехоламины и тиреоидные гормоны (Новицкий).

Гормон	Эффекты
Кортиколиберин	запускает ГГНС; страх, тревога, анорексия, активация САС
АКТГ	кортизол; липолиз, СТГ; тревога
Адреналин, норадреналин	тахикардия, централизация кровотока, рост АД, бронходилатация, гликогенолиз, липолиз, контринсулярный эффект, выброс ренина
Кортизол	глюконеогенез, распад белка, липолиз, задержка натрия, пермиссивный эффект на катехоламины, противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, нейтрофилия, лимфопения, эозинопения
Вазопрессин	задержка воды, сохранение ОЦК, сужение сосудов кожи и мышц, КРФ-подобное действие, память, снижение болевой чувствительности
Альдостерон (через ренин)	задержка натрия и воды
Глюкагон	гликогенолиз, кетогенез
Тиреоидные гормоны	рост основного обмена, катаболизм; по Порядину, при тяжёлом остром стрессе их уровень снижается
СТГ, пролактин	рост в стадии резистентности; СТГ — контринсулярный, синтез белка в печени и сердце
β-эндорфин, энкефалины	обезболивание, снижение тревоги, ограничение стресса
Инсулин	вначале подавлен, в поздней резистентности растёт — готовит переход к анаболизму

Гонадотропины и ТТГ снижаются.

Общий смысл — мобилизация энергии (гипергликемия, жирные кислоты, аминокислоты), поддержание ОЦК и АД, перераспределение крови к жизненно важным органам, ограничение воспаления.

3. Метаболические изменения при стрессе

Смысл: «перекачка» энергетических ресурсов к работающим органам — сердцу, мозгу, печени, почкам. Преобладает катаболизм.

Углеводы — гипергликемия:
- катехоламины и глюкагон — гликогенолиз;
- кортизол — глюконеогенез из аминокислот и глицерола;
- все контринсулярные гормоны тормозят секрецию и действие инсулина.
Инсулинозависимые ткани (мышцы, жир) берут меньше глюкозы; мозг, сердце, эритроциты — больше. Возможна глюкозурия, стероидный диабет.
Жиры:
- липолиз (катехоламины, кортизол, АКТГ, СТГ) → в крови растут свободные жирные кислоты — топливо для сердца и мышц;
- в печени из них образуются кетоновые тела — топливо для мозга; возможен кетоацидоз;
- при хроническом стрессе — гиперлипидемия, атерогенез.
Белки:
- кортизол усиливает распад белка в мышцах, коже, костях, лимфоидной ткани;
- синтез белка в печени (белки острой фазы, факторы свёртывания) и сердце усилен;
- итог — гипераминоацидемия, отрицательный азотистый баланс, похудание.
Вода и электролиты:
- АДГ задерживает воду;
- кортизол и альдостерон задерживают натрий;
- растут ОЦК и АД.
Энергетический обмен:
- растёт основной обмен (катехоламины, тиреоидные гормоны);
- усилено свободнорадикальное окисление — оксидативный стресс;
- в печени растёт пентозофосфатный путь (НАДФН для антиоксидантной защиты).
Кровь:
- нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения;
- усилен эритропоэз и тромбоцитопоэз.

Значение. Защитное — энергия для борьбы. При длительном стрессе — истощение резервов, дистрофии, кахексия, гипергликемия, атеросклероз.

4. Стадии общего адаптационного синдрома (ОАС)

Стадии ОАС (Г. Селье):

Реакция тревоги (6–48 ч). Включает две сменяющие друг друга фазы:
- Фаза шока: непосредственная реакция на резкое воздействие стрессора; падение артериального давления, температуры тела, тонуса скелетной мускулатуры, кратковременная гипогликемия.
- Фаза противошока: резкий выброс катехоламинов (САС) и кортиколиберина/АКТГ/кортизола (ГГНС); гипергликемия, тахикардия, централизация кровообращения, острая инволюция тимуса и лимфоузлов, точечные эрозии и язвы слизистой ЖКТ. В эту фазу общая резистентность организма временно снижена.
Стадия резистентности (развивается свыше 48 ч при сохранении действия стрессора). Характеризуется гипертрофией и гиперплазией пучковой зоны коры надпочечников, стойко высоким уровнем кортизола в крови, стабилизацией метаболизма и функций органов. Резистентность организма повышена не только к действующему стрессору, но и к другим неблагоприятным факторам — формируется перекрёстная резистентность (cross-resistance). При прекращении действия фактора функции полностью восстанавливаются.
Стадия истощения. Развивается в том случае, если стрессор обладает сверхсильной интенсивностью или действует чрезмерно долго, истощая функциональные и метаболические резервы организма. Происходит истощение коры надпочечников (обеднение липидами, падение секреции кортикостероидов), общая резистентность организма резко падает, преобладают катаболические процессы, рецидивируют эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, развиваются болезни адаптации, возможен летальный исход.

Сводная сравнительная таблица стадий ОАС:

Параметр	Стадия тревоги	Стадия резистентности	Стадия истощения
Сроки	6–48 ч	Свыше 48 ч	При сверхсильном или затяжном стрессоре
Устойчивость	Временно снижена (шок/противошок)	Повышена, формируется перекрёстная резистентность	Резко падает (срыв адаптации)
Надпочечники	Выброс гормонов, затем обогащение коры секреторными гранулами	Гипертрофия и гиперплазия коры, стабильно высокий кортизол	Кора истончена, обеднена липидами, секреция кортикостероидов падает
Гормональный профиль	Всплеск катехоламинов, КРФ, АКТГ, кортизола	Высокий кортизол, катехоламины; позже — СТГ, пролактин, инсулин	Дисбаланс; истощение секреции кортизола (Порядин)
Картина крови	Нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения	Стойкий нейтрофилез, лимфопения, эозинопения	Лейкопения, возможно развитие панцитопении
Состояние ЖКТ	Острые эрозии и стрессорные язвы (язвы Курлинга/Кушинга)	Заживление эрозий при адекватной адаптации	Множественные кровоточащие язвы, перфорация
Обмен веществ	Выраженный катаболизм, гипергликемия, липолиз	Стабилизация обмена, умеренная гипергликемия	Глубокий катаболический сдвиг, истощение резервов, кахексия
Исход	Переход в резистентность или смерть в фазе шока	Восстановление гомеостаза при устранении фактора	Болезни адаптации, шок, кома, гибель организма

5. Ситуационная задача: Хронический стресс

Задача варианта 2. Хронический стресс

Женщина 42 лет полгода живёт в условиях хронического стресса. Жалобы на слабость, бессонницу, раздражительность, похудание. АД 150/95 мм рт. ст., ЧСС 92 в минуту. Кортизол и глюкоза повышены, лимфоциты снижены, эозинофилов нет.

Какое патологическое состояние развилось?
Какая стадия ОАС наиболее вероятна?
Патогенез клинических проявлений.
Гормональные и метаболические изменения.
Значение и последствия.

Разбор задачи варианта 2

1. Состояние. Хронический психоэмоциональный стресс — дистресс с формирующейся болезнью адаптации:

стрессорная артериальная гипертензия;
стрессорная гипергликемия;
иммуносупрессия (лимфопения);
невротические расстройства — бессонница, раздражительность.

2. Стадия. Наиболее вероятна стадия резистентности, переходящая в стадию истощения:

за резистентность говорят полгода течения, устойчиво высокий кортизол («стресс — состояние гиперкортизолизма»), классические изменения крови — лимфопения, анэозинофилия;
за начало истощения (дистресс) говорят признаки срыва адаптации — слабость, похудание, нарушения сна, гипертензия.

При полном истощении кора надпочечников истощается и кортизол падает (Порядин), а здесь он ещё высокий. Если преподаватель ждёт ответ «стадия истощения», обоснуйте его клиникой дезадаптации.

3. Патогенез проявлений.

АД 150/95:
- катехоламины суживают резистивные сосуды (α) и усиливают работу сердца;
- через симпатические влияния активируется РААС;
- высокий кортизол даёт альдостероновый эффект — натрий и ОЦК растут, натрий накапливается в стенке сосудов и повышает их чувствительность к катехоламинам;
- при частом повторении барорецепторы перенастраиваются на более высокое давление (Порядин).
ЧСС 92 — постоянная симпатическая стимуляция сердца (β₁).
Бессонница, раздражительность — КРФ и АКТГ стимулируют центры страха и тревоги в лимбической системе; гиперактивность норадренергических нейронов; формируется генератор патологически усиленного возбуждения в ЦНС (Новицкий).
Похудание:
- кортизол — распад белка в мышцах, коже, лимфоидной ткани (отрицательный азотистый баланс);
- катехоламины, кортизол, АКТГ — липолиз;
- КРФ — анорексия;
- рост основного обмена.
Слабость — потеря мышечного белка, хроническое утомление ЦНС, отрицательный азотистый баланс.
Гипергликемия — глюконеогенез (кортизол), гликогенолиз (катехоламины), контринсулярный эффект.
Лимфопения, нет эозинофилов — кортизол вызывает апоптоз лимфоцитов и эозинофилов и их хоуминг в ткани, прежде всего в костный мозг; инволюция тимуса и лимфоузлов.

4. Гормоны и метаболизм.

Гормоны:
- ↑ КРФ, АКТГ, кортизол, катехоламины, ренин–ангиотензин–альдостерон, вазопрессин;
- ↓ гонадотропины и ТТГ (Порядин) — возможны нарушения цикла;
- инсулин сначала подавлен, позже может расти (гиперинсулинемия при хроническом стрессе).
Метаболизм:
- гипергликемия, катаболизм белков, отрицательный азотистый баланс;
- липолиз, гиперлипидемия;
- задержка натрия и воды;
- оксидативный стресс.

5. Значение и последствия.

Адаптация переходит в повреждение — болезни адаптации:
- гипертоническая болезнь;
- ИБС и инфаркт — коронароспазм, гиперлипидемия, атеросклероз, тромбозы, аритмии;
- стрессорные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
- стероидный сахарный диабет;
- иммунодефицит — частые инфекции, риск опухолей;
- остеопороз;
- депрессия, неврозы;
- нарушения менструального цикла, бесплодие.
При продолжении стресса — истощение коры надпочечников со срывом адаптации.
Лечение: устранение стрессора, психотерапия, нормализация сна; при необходимости — коррекция АД и обмена.

Вариант 3

1. Определение стресса, стадии общего адаптационного синдрома (ОАС)

Классификация:

по стрессорам — средовые (физические, химические, биологические), психоэмоциональные, социальные;
по значению — эустресс (умеренный раздражитель, тренирует адаптацию) и дистресс (срыв адаптационных резервов, ведёт к болезням);
по течению — острый, подострый, хронический;
по Литвицкому — адаптивная и патогенная формы.

Стадии ОАС:

Реакция тревоги (6–48 ч). Фаза шока: падают АД, температура, тонус мышц, глюкоза. Фаза противошока: выброс катехоламинов, АКТГ, кортизола, гипергликемия, тахикардия, инволюция тимуса, язвы. Резистентность временно снижена.
Стадия резистентности (после 48 ч). Гипертрофия коры надпочечников, устойчиво высокий кортизол. Устойчивость повышена не только к данному стрессору, но и к другим — перекрёстная резистентность. Если стрессор прекратился, функции восстанавливаются.
Стадия истощения. Возникает при сверхсильном или длительном стрессоре. Истощается кора надпочечников, резистентность резко падает, нарастают катаболизм, язвы, болезни адаптации, возможна гибель.

2. Роль ГГНС и САС в развитии стресса, их взаимодействие

Стресс-система включает две основные взаимодействующие нейроэндокринные оси: симпатоадреналовую (САС) и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую (ГГНС).

1. Симпатоадреналовая система (САС) — «аварийная ось» первой линии:

Запуск: стрессор → афферентация в ЦНС → задние и вентролатеральные ядра гипоталамуса, голубое пятно (locus coeruleus) → боковые рога грудного отдела спинного мозга → преганглионарные симпатические волокна → мозговой слой надпочечников (выброс адреналина ~80% и норадреналина ~20%) и постганглионарные терминали (норадреналин).
Эффекты: быстрый и кратковременный ответ (секунды–минуты, реакция «борьбы или бегства» Кеннона). Стимуляция β₁-адренорецепторов сердца (тахикардия, рост УО и МОК), α₁-адренорецепторов сосудов кожи, ЖКТ и почек (вазоконстрикция, централизация кровообращения, рост АД), β₂-адренорецепторов (бронходилатация, расширение сосудов работающих мышц и миокарда). Метаболически: экстренный гликогенолиз (гипергликемия) и липолиз (выброс свободных жирных кислот).

2. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (ГГНС) — долговременная стрессорная ось:

Запуск: паравентрикулярное ядро гипоталамуса → кортиколиберин (КРФ) → аденогипофиз → АКТГ (вместе с β-эндорфином из ПОМК) → пучковая зона коры надпочечников → кортизол.
Эффекты: обеспечение устойчивой стадии резистентности. Стимуляция глюконеогенеза в печени из аминокислот и глицерола (длительная гипергликемия); катаболизм белка в мышцах, коже, лимфоидной ткани; задержка натрия и воды; противовоспалительное действие (индукция липокортина, блокада фосфолипазы A₂); инволюция тимуса и лимфоузлов, нейтрофилия, лимфопения, эозинопения.

3. Взаимодействие и синергизм САС и ГГНС:

Взаимная активация в ЦНС: норадреналин голубого пятна стимулирует нейроны ПВЯ гипоталамуса к секреции КРФ; в свою очередь, КРФ активирует центральные симпатические ядра ствола мозга.
Периферический эндокринный синергизм:
- кортизол индуцирует синтез фермента фенилэтаноламин-N-метилтрансферазы (ФНМТ) в мозговом веществе надпочечников, превращающего норадреналин в адреналин;
- пермиссивное действие кортизола: глюкокортикоиды увеличивают плотность и чувствительность адренорецепторов в миокарде и сосудистой стенке, делая их чувствительными к катехоламинам (без кортизола катехоламины не способны удерживать тонус сосудов при шоке);
- катехоламины усиливают секрецию АКТГ и кортизола.
Ограничивающее действие: кортизол по механизму отрицательной обратной связи через рецепторы гиппокампа и гипоталамуса тормозит избыточный выброс КРФ, предохраняя организм от бесконтрольного катехоламинового «шторма».

3. «Острофазовый ответ» и его механизмы

Причины: травма, операция, ожог, инфекция, опухоль, иммунные комплексы.

Проявления и механизмы:

Лихорадка — ИЛ-1, ИЛ-6 → простагландин E₂ → гипоталамус.
Белки острой фазы (печень, ИЛ-6):
- С-реактивный белок и сывороточный амилоид А растут в 20–100 раз и более;
- фибриноген, гаптоглобин, α₁-антитрипсин, церулоплазмин растут в 2–5 раз;
- альбумин и трансферрин снижаются;
- растёт СОЭ.
Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево — колониестимулирующие факторы.
Активация ГГНС — ИЛ-1 стимулирует АКТГ; кортизол по обратной связи тормозит цитокины.
Распад мышечного белка — аминокислоты идут на синтез белков острой фазы и глюконеогенез; похудание.
Снижение железа и цинка — лактоферрин, трансферрин.
Гиперкоагуляция.
Сонливость, анорексия; активация лимфоцитов и фибробластов.

Значение.

Защитное: повышает резистентность к инфекции, обеспечивает опсонизацию и фагоцитоз, связывание железа, заживление.
Патогенное (при избытке): септический шок, ДВС-синдром, кахексия, анемия, амилоидоз.

4. Роль стресса в развитии патологических состояний (болезни адаптации)

Стресс в целом защитный, но при чрезмерной силе, длительности или повторяемости стрессора, а также при слабости адаптационных и стресс-лимитирующих систем реакция становится неадекватной и сама вызывает болезнь. Это дистресс и стадия истощения. Селье назвал такие болезни болезнями адаптации (стресс-болезнями).

Механизмы повреждения:

избыток катехоламинов — оксидативный стресс, перегрузка клеток Ca²⁺, повреждение мембран и лизосом, ферментемия;
избыток кортизола — иммуносупрессия, угнетение регенерации, катаболизм, гипергликемия, задержка натрия;
длительная ишемия органов при перераспределении кровотока;
дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных кортикостероидов (Селье).

Болезни:

Сердечно-сосудистые:
- гипертоническая болезнь — перенастройка барорецепторов, катехоламины, задержка натрия, РААС;
- ИБС и инфаркт — коронароспазм, кальциевое повреждение, тромбоз, тахиаритмии, гиперлипидемия;
- аритмии, мигрень, болезнь Рейно.
ЖКТ: стрессорные и стероидные язвы, язвенная болезнь — ишемия слизистой, меньше слизи и простагландинов, больше кислоты и пепсина.
Иммунная система: иммунодефицит — инфекции, вплоть до сепсиса, ускорение роста опухолей.
Эндокринная система и обмен: стероидный диабет, ожирение, остеопороз; нарушения цикла, бесплодие, импотенция.
Психика: неврозы, депрессия, тревога, бессонница.
Прочее: бронхиальная астма, кожные болезни.
Экстремальные состояния — при патогенной форме: шок, коллапс, кома (Литвицкий).

Факторы риска:

генетическая предрасположенность органа;
предшествующие болезни;
недостаточность стресс-лимитирующих систем и ГГНС;
старение («стресс-возраст-синдром»).

5. Ситуационная задача: Перфорация язвы

Задача варианта 3. Перфорация язвы

Мужчина 50 лет, страдает язвенной болезнью. Внезапно — перфорация (свободный газ в брюшной полости). Бледность, холодный пот, ЧСС 120 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Лейкоциты 16 × 10⁹/л; кортизол и глюкоза повышены.

Какое патологическое состояние развилось?
Какая стадия ОАС?
Патогенез клинических проявлений.
Гормональные и метаболические изменения.
Значение и последствия.

Разбор задачи варианта 3

1. Состояние.

Перфорация язвы → излияние кислого желудочного содержимого в брюшную полость → острый перитонит — сначала химический, затем бактериальный.
Ответ на него — острый стресс (реакция тревоги) с признаками начинающегося шока:
- болевой компонент — внезапная резкая боль, раздражение огромной рецепторной зоны брюшины;
- гиповолемический компонент — при перитоните жидкость уходит из сосудов в брюшную полость (Новицкий, дегидратационный шок).
Плюс ответ острой фазы на воспаление брюшины.
Сама язвенная болезнь может быть болезнью адаптации: стресс — фактор её развития и обострения.

2. Стадия ОАС — реакция тревоги (фаза противошока): острое начало, всплеск катехоламинов и кортизола.

3. Патогенез проявлений.

Бледность — катехоламины через α-рецепторы суживают сосуды кожи: централизация кровотока к сердцу и мозгу.
Холодный пот — симпатическая активация потовых желёз на фоне спазма сосудов кожи (поэтому кожа холодная).
ЧСС 120 — боль, гиповолемия, ↓ импульсации от барорецепторов → САС → β₁.
АД 100/60 — относительная гиповолемия (жидкость в брюшной полости), боль угнетает рефлекторную регуляцию кровообращения, токсины из брюшной полости. Вазоконстрикция пока частично держит давление — компенсация на пределе.
Лейкоцитоз 16 × 10⁹/л:
- стрессовая демаргинация нейтрофилов (катехоламины, кортизол);
- ответ острой фазы — ИЛ-1 и ФНО из очага на брюшине стимулируют колониестимулирующие факторы, нейтрофилия со сдвигом влево.
Кортизол ↑ — боль и цитокины через гипоталамус → КРФ → АКТГ.
Глюкоза ↑ — гликогенолиз (катехоламины, глюкагон), глюконеогенез (кортизол), подавление инсулина.

4. Гормоны и метаболизм.

Гормоны:
- ↑ катехоламины, КРФ, АКТГ, кортизол;
- ↑ вазопрессин и альдостерон — задержка воды и натрия, олигурия;
- ↑ глюкагон, β-эндорфины;
- ↓ инсулин.
Метаболизм:
- гипергликемия, липолиз;
- распад белка, отрицательный азотистый баланс;
- белки острой фазы;
- при гипоперфузии — гипоксия и метаболический ацидоз.

5. Значение и последствия.

Защитное: стресс поддерживает АД и перфузию мозга и сердца, даёт энергию.
Без срочной операции:
- перитонит прогрессирует → эндотоксины → септический шок;
- шок-специфические нарушения микроциркуляции, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.
Порочный круг стресса и язвы:
- катехоламины — ишемия слизистой;
- глюкокортикоиды — меньше слизи и простагландинов, хуже регенерация эпителия, больше кислоты и пепсина.
Стресс способствует язвам и их осложнениям, а осложнение язвы само вызывает тяжёлый стресс. После операции возможны стрессовые язвы других отделов и иммуносупрессия с инфекционными осложнениями.

Вариант 4

1. Дайте определение стресса. Охарактеризуйте виды стресса и стадии общего адаптационного синдрома (ОАС)

Классификация:

по стрессорам — средовые (физические, химические, биологические), психоэмоциональные, социальные;
по значению — эустресс (умеренный раздражитель, тренирует адаптацию) и дистресс (срыв адаптационных резервов, ведёт к болезням);
по течению — острый, подострый, хронический;
по Литвицкому — адаптивная и патогенная формы.

Стадии ОАС:

Реакция тревоги (6–48 ч). Фаза шока: падают АД, температура, тонус мышц, глюкоза. Фаза противошока: выброс катехоламинов, АКТГ, кортизола, гипергликемия, тахикардия, инволюция тимуса, язвы. Резистентность временно снижена.
Стадия резистентности (после 48 ч). Гипертрофия коры надпочечников, устойчиво высокий кортизол. Устойчивость повышена не только к данному стрессору, но и к другим — перекрёстная резистентность. Если стрессор прекратился, функции восстанавливаются.
Стадия истощения. Возникает при сверхсильном или длительном стрессоре. Истощается кора надпочечников, резистентность резко падает, нарастают катаболизм, язвы, болезни адаптации, возможна гибель.

2. Опишите метаболические и гормональные изменения при стрессе

При стрессе формируется комплексная перестройка эндокринной системы, направленная на мобилизацию ресурсов и энергообеспечение жизненно важных органов («перекачка субстратов» к мозгу и сердцу ценой катаболизма периферических тканей).

1. Гормональные изменения («гормоны стресса»):

Активация катаболических и контринсулярных систем:
- Катехоламины (адреналин, норадреналин): немедленный всплеск; стимуляция гликогенолиза в печени и мышцах, липолиза в жировой ткани, тахикардия, централизация кровообращения, повышение АД.
- Глюкокортикоиды (кортизол): устойчивый подъем; стимуляция глюконеогенеза в печени, катаболизма белка на периферии, липолиза, задержки Na⁺, пермиссивное усиление действия катехоламинов, угнетение иммунитета и воспаления.
- Глюкагон: повышение секреции; синергист катехоламинов по гликогенолизу и кетогенезу.
- Вазопрессин (АДГ) и альдостерон (через РААС): задержка свободной воды и натрия, увеличение ОЦК, системная вазоконстрикция.
- СТГ: ранний подъем; контринсулярный эффект, стимуляция липолиза, позже — анаболизм в жизненно важных органах.
Угнетение анаболических звеньев:
- Инсулин: относительный или абсолютный функциональный блок секреции катехоламинами в фазе тревоги; формирование периферической инсулинорезистентности (ткани сберегают глюкозу для инсулиннезависимых органов — мозга и эритроцитов).
- Половые гормоны (гонадотропины, тестостерон, эстрогены): торможение секреции.
- Тиреоидные гормоны (Т₃, Т₄): при тяжелом стрессе их уровень снижается («синдром эутиреоидной патологии»).

2. Метаболические изменения (по линиям обмена):

Углеводный обмен (гипергликемия):
- распад гликогена в печени (катехоламины, глюкагон);
- активация глюконеогенеза из аминокислот и глицерола в печени (кортизол);
- угнетение захвата и утилизации глюкозы инсулинозависимыми тканями (мышцы, жировая ткань) за счет контринсулярных гормонов.
- Биологический смысл: надежное бесперебойное снабжение глюкозой головного мозга, миокарда и клеток крови без участия инсулина.
Липидный обмен (липолиз):
- активация гормончувствительной липазы адипоцитов адреналином, кортизолом и СТГ;
- массивный выброс в кровь свободных жирных кислот (СЖК) — основного энергетического субстрата для работающего сердца и скелетных мышц;
- поступление СЖК в печень и синтез кетоновых тел (ацетоацетат, β-гидроксибутират) — резервное топливо для нейронов; риск кетоацидоза.
Белковый обмен (катаболизм):
- усиленный протеолиз в скелетных мышцах, лимфоидной ткани, коже, соединительной ткани под действием кортизола;
- высвобождение аминокислот (особенно аланина и глутамина) в кровь;
- использование аминокислот в печени для глюконеогенеза и ускоренного синтеза белков острой фазы;
- формирование гипераминоацидемии, отрицательного азотистого баланса, потеря мышечной массы, похудание.
Водно-электролитный обмен:
- задержка Na⁺ и Cl⁻ (кортизол, альдостерон) и H₂O (вазопрессин);
- увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), венозного возврата и поддержание перфузионного АД;
- экскреция ионов K⁺ и Mg²⁺ с мочой (опасность электролитного дисбаланса и аритмий).
Энергетический обмен:
- рост основного обмена; активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и свободнорадикального окисления (оксидативный стресс).

3. Охарактеризуйте общую реакцию организма на повреждение

При любом повреждении тканей (травма, ожог, ишемия, инфекционная деструкция) организм разворачивает содружественную общую реакцию на повреждение, состоящую из двух взаимосвязанных компонентов:

Гуморально-иммунный компонент — ответ острой фазы (ООФ): запуск макрофагами и моноцитами цитокинового каскада.
Нейроэндокринный компонент — стресс (ОАС): запуск симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем.

1. Цитокиновые медиаторы ответа острой фазы:

Первичные регуляторы: активированные макрофаги, нейтрофилы и эндотелиоциты секретируют ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α.
Активация идет через образраспознающие рецепторы (TLR) при контакте с PAMP (компоненты патогенов) или DAMP (молекулы поврежденных собственных клеток: белки теплового шока, HMGB1, ДНК).

2. Системные проявления ответа острой фазы:

Синтез белков острой фазы (БОФ) в печени: под действием ИЛ-6 гепатоциты переключаются с синтеза альбумина на выработку защитных БОФ:
- Главные БОФ (рост в десятки и сотни раз): С-реактивный белок (СРБ), сывороточный амилоид А (SAA) — опсонизация, активация комплемента, связывание фосфохолина клеточных мембран.
- Умеренные БОФ (рост в 2–5 раз): фибриноген (локализация очага, субстрат гемостаза, повышает СОЭ), α₁-антитрипсин (ингибитор тканевых протеаз), гаптоглобин (связывание свободного гемоглобина), церулоплазмин (антиоксидант).
- Отрицательные БОФ: альбумин и трансферрин снижаются.
Лихорадка: ИЛ-1 и ИЛ-6 стимулируют синтез простагландина E₂ в преоптической зоне гипоталамуса, смещая установочную точку терморегуляции вверх.
Лейкоцитоз: ИЛ-1 и ФНО-α стимулируют выработку костномозговых колониестимулирующих факторов (Г-КСФ, ГМ-КСФ) → выход пула созревания нейтрофилов, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Метаболический ответ: протеолиз в скелетных мышцах для снабжения печени аминокислотами, сонливость, анорексия.

3. Взаимодействие ООФ и стресс-реакции:

Цитокины ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α поступают в системный кровоток и активируют ядра гипоталамуса, запуская секрецию кортиколиберина (КРФ) и стимулируя САС. Таким образом, повреждение обязательно индуцирует эндокринный стресс.
Ограничивающая отрицательная обратная связь: кортизол, вырабатываемый в ответ на стресс, проникает в цитоплазму макрофагов, связывается с глюкокортикоидными рецепторами и блокирует транскрипционный фактор NF-κB, тормозя дальнейшую выработку ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α. Это защищает организм от трансформации ответа острой фазы в смертоносный цитокиновый шторм.

4. Значение для организма:

Защитно-приспособительное: локализация патологического очага фибриновым валом, элиминация патогенов и детрита фагоцитозом, стимуляция репарации.
Патогенное (при гиперреакции или персистенции): синдром системного воспалительного ответа (SIRS), септический шок, ДВС-синдром, раневое истощение (кахексия), вторичный амилоидоз.

4. Опишите роль стресса в формировании адаптации и дезадаптации (болезни адаптации)

Стресс по своей биологической сути — двуединый процесс (Г. Селье): это не только повреждение, но прежде всего фундаментальный механизм мобилизации и защиты («стресс без дистресса»).

1. Роль стресса в формировании адаптации (эустресс):

Срочная адаптация (Кеннон, Литвицкий):
- запуск САС (катехоламины) → централизация кровообращения, тахикардия, гипервентиляция (кислород к мозгу и сердцу);
- срочная мобилизация энергетических субстратов: гликогенолиз (глюкоза) и липолиз (свободные жирные кислоты);
- функциональная готовность к поведенческим реакциям «борьбы или бегства».
Долговременная адаптация (стадия резистентности):
- запуск ГГНС (кортизол) → устойчивый глюконеогенез, индукция ферментов печени, стабилизация мембран клеток и лизосом (липокортин);
- синтез белков в жизненно важных органах (сердце, мозг, печень) под влиянием СТГ и пермиссивного действия глюкокортикоидов;
- формирование перекрёстной резистентности (cross-resistance): тренирующее действие умеренного стресса повышает устойчивость организма не только к исходному раздражителю, но и к другим неблагоприятным факторам (гипоксии, токсинам, инфекциям);
- активация стресс-лимитирующих систем (центральных: ГАМК, опиоидные пептиды; периферических: антиоксиданты, простагландины E, белки теплового шока — HSP).

2. Роль стресса в формировании дезадаптации (дистресс и стадия истощения):

Условия срыва адаптации: чрезмерная сила или длительность стрессора, непрерывное повторение без периода восстановления, слабость стресс-лимитирующих систем.
Стадия истощения: истощение липидных резервов коры надпочечников, падение выработки кортизола, резкое падение неспецифической резистентности.
Механизмы дезадаптационного повреждения:
- избыток катехоламинов: оксидативный стресс, перегрузка кардиомиоцитов Ca²⁺, коронароспазм, тахиаритмии, микронекрозы миокарда;
- избыток кортизола: катаболический сдвиг, глубокая иммуносупрессия (апоптоз Т- и В-лимфоцитов, инволюция тимуса и лимфоузлов), остеопороз, стероидный диабет;
- ишемия слизистой оболочки ЖКТ: стрессорные и стероидные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
- перенастройка сосудистого тонуса: закрепление спазма сосудов, перенастройка барорецепторов, активация РААС → артериальная гипертензия.
Исходы — «болезни адаптации» (стресс-болезни): гипертоническая болезнь, ИБС и инфаркт миокарда, язвенная болезнь, вторичные иммунодефициты с инфекционными осложнениями, депрессия, неврозы; при экстремальном срыве — шок, коллапс, кома.

5. Ситуационная задача: Острый аппендицит, стресс и ответ острой фазы

Задача варианта 4. Острый аппендицит, стресс и ответ острой фазы

Женщина 55 лет доставлена в стационар с жалобами на резкую боль в правой подвздошной области, тошноту, повышение температуры тела до 38,5°C. Из анамнеза: в течение 2 дней отмечает нарастание болей. При осмотре: кожные покровы бледные, ЧСС 110 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст., живот болезненный в правой подвздошной области. В крови: лейкоцитоз 20 × 10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня С-реактивного белка, кортизола, глюкозы.

Какое патологическое состояние развилось у пациентки? Обоснуйте диагноз.
Какие стадии общего адаптационного синдрома можно выделить в данном случае?
Опишите патогенез клинических проявлений.
Какие гормональные и метаболические изменения характерны для данного состояния?
Какое значение имеют эти изменения для организма?

Разбор задачи варианта 4

1. Патологическое состояние и обоснование.

Местный процесс: острое воспалительное заболевание органов брюшной полости — острый аппендицит (флегмонозный или гангренозный), вероятно с переходом воспаления на париетальную брюшину (местный перитонит) или формированием аппендикулярного инфильтрата.
- Обоснование: локализация болей в правой подвздошной области, пальпаторная болезненность в этой зоне, диспепсические расстройства (тошнота), 2-дневный анамнез прогрессирования болей.
Общие типовые реакции на повреждение:
- Ответ острой фазы (реакция острой фазы): системный воспалительный ответ, индуцированный провоспалительными цитокинами очага (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α). Проявления: лихорадка 38,5°C, многократный рост белков острой фазы (С-реактивный белок), выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (20 × 10⁹/л) со сдвигом влево.
- Острый стресс (общий адаптационный синдром по Г. Селье): нейроэндокринный ответ на интенсивный ноцицептивный раздражитель (боль) и эндогенную интоксикацию. Проявления: гиперкатехоламинемия (тахикардия 110 в мин, бледность кожных покровов), активация ГГНС (повышение уровня кортизола в крови), стрессорная гипергликемия.

2. Стадии ОАС.

В данном случае имеет место стадия тревоги (реакция тревоги), фаза противошока:
- Фаза шока миновала: гемодинамика стабильна, АД 110/70 мм рт. ст. (нет сосудистого коллапса или артериальной гипотензии).
- Фаза противошока развёрнута: мобилизована симпатоадреналовая система (тахикардия, спазм сосудов кожи) и ось ГГНС (высокий уровень кортизола, гипергликемия, нейтрофилия).
- Хронология: анамнез 2 дня (около 48 часов) — классическая граница между фазой противошока реакции тревоги и переходом в стадию резистентности.
- Прогноз по стадиям: при успешном ограничении процесса возможен переход в стадию резистентности; при прорыве гнойника, разлитом перитоните и бактериально-токсическом воздействии — декомпенсация и срыв в стадию истощения с развитием септического шока.

3. Патогенез клинических проявлений.

Боль в правой подвздошной области: альгогены воспаления (брадикинин, гистамин, простагландин E₂, K⁺, H⁺) возбуждают висцеральные ноцицепторы червеобразного отростка и соматические ноцицепторы париетальной брюшины → импульсация по волокнам Aδ и C в задние рога спинного мозга → спиноталамический тракт → кора и подкорковые центры.
Тошнота: рефлекторное возбуждение рвотного центра ствола мозга афферентными сигналами с рецепторов воспалённой брюшины (n. vagus) + прямое влияние цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α) и кортиколиберина (КРФ вызывает анорексию и тошноту).
Лихорадка 38,5°C: пирогенные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) из очага воспаления достигают преоптической зоны гипоталамуса → стимуляция синтеза простагландина E₂ → смещение установочной точки терморегуляции (set point) на более высокий уровень → активация теплопродукции и ограничение теплоотдачи.
Бледность кожных покровов: боль и цитокины активируют САС → выброс катехоламинов (норадреналин, адреналин) → стимуляция α₁-адренорецепторов сосудов кожи → вазоконстрикция; это феномен централизации кровообращения для приоритетного снабжения головного мозга и миокарда.
Тахикардия (ЧСС 110 в минуту):
- прямое действие катехоламинов на β₁-адренорецепторы синусового узла сердца;
- температурный фактор (правило Либермейстера: повышение температуры тела на 1°C учащает пульс в среднем на 8–10 уд./мин).
АД 110/70 мм рт. ст.: артериальное давление удерживается за счёт компенсаторной вазоконстрикции резистивных сосудов и увеличения ЧСС.
Лейкоцитоз 20 × 10⁹/л со сдвигом формулы влево:
- Компонент ответа острой фазы: ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α стимулируют костномозговой синтез колониестимулирующих факторов (Г-КСФ, ГМ-КСФ) → миелоидная гиперплазия и ускоренный выход незрелых палочкоядерных нейтрофилов (регенераторный сдвиг влево);
- Компонент стресса: катехоламины вызывают мобилизацию пристеночного пула лейкоцитов (демаргинация); кортизол тормозит молекулы адгезии и стимулирует выход зрелых гранулоцитов из депо костного мозга.
Повышение С-реактивного белка: цитокины очага (ведущая роль — ИЛ-6, также ИЛ-1) перестраивают белоксинтезирующую функцию гепатоцитов на преимущественную выработку белков острой фазы; СРБ связывается с фосфохолином повреждённых клеток и бактерий, активируя комплемент по классическому пути и усиливая опсонизацию.
Повышение кортизола: ноцицептивная импульсация и цитокины стимулируют нейроны паравентрикулярных ядер гипоталамуса → кортиколиберин (КРФ) → базофилы аденогипофиза → АКТГ → пучковая зона коры надпочечников → гиперсекреция кортизола.
Стрессорная гипергликемия:
- гликогенолиз в печени под действием адреналина и глюкагона;
- стимуляция глюконеогенеза кортизолом из аминокислот и глицерола;
- контринсулярный эффект: катехоламины тормозят секрецию инсулина (α₂), а кортизол снижает чувствительность периферических тканей (мышц, жира) к инсулину.

4. Гормональные и метаболические изменения.

Гормоны:
- ↑ катехоламины (норадреналин, адреналин);
- ↑ КРФ, АКТГ, кортизол (гиперкортизолемия);
- ↑ глюкагон, СТГ;
- ↑ вазопрессин (АДГ) и альдостерон (задержка натрия и воды);
- ↑ β-эндорфин (эндогенная аналгезия);
- ↓ инсулин (относительная или абсолютная недостаточность); угнетение гонадотропинов и тиреоидных гормонов (ТТГ, Т₃, Т₄ в острую фазу).
Метаболизм:
- Углеводный: гипергликемия, активация гликогенолиза и глюконеогенеза;
- Белковый: преобладание катаболизма в скелетных мышцах и лимфоидной ткани (источник аминокислот), отрицательный азотистый баланс; одновременный анаболизм белков острой фазы в печени;
- Жировой: липолиз под действием катехоламинов и кортизола → рост свободных жирных кислот в плазме (энергетический субстрат для сердца и мышц), кетогенез;
- Водно-солевой: задержка Na⁺ и воды, снижение диуреза (олигурия);
- Микроэлементы: гипосидеремия (захват железа лактоферрином и гепсидином — лишение бактерий ростового фактора) и гипоцинкемия.

5. Значение изменений для организма.

Защитно-приспособительное значение:
- гипергликемия и свободные жирные кислоты обеспечивают энергетическим субстратом инсулиннезависимые жизненно важные органы (мозг, миокард, фагоцитирующие лейкоциты);
- централизация кровообращения поддерживает системную гемодинамику и перфузию головного мозга;
- ответ острой фазы, СРБ и лейкоцитоз обеспечивают распознавание патогена, опсонизацию, фагоцитоз и ограничение инфекции фибриновым барьером;
- лихорадка угнетает размножение микроорганизмов и ускоряет метаболизм иммунокомпетентных клеток;
- кортизол сдерживает чрезмерную воспалительную альтерацию (липокортин угнетает фосфолипазу A₂), предотвращая цитокиновый шторм.
Патогенное значение и риски при отсутствии неотложной операции:
- прогрессирование деструкции отростка → гангрена, микроперфорация → разлитой перитонит;
- прорыв бактериальных токсинов в системное русло → системная воспалительная реакция, генерализованная вазодилатация, сосудистый коллапс → септический шок;
- активация свёртывающей системы крови под действием тканевого фактора и эндотоксинов → синдром ДВС;
- повреждение микроциркуляции органов-мишеней → «шоковое лёгкое» (ОРДС), острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность (ПОН);
- истощение коры надпочечников со срывом ОАС в стадию истощения и летальным исходом.

Часть 11. Ответы на экзаменационные вопросы

Раздел 18 экзаменационного списка — «Общие реакции организма на повреждение», четыре вопроса. Вопрос об адаптационном синдроме Селье стоит в разделе 8 «Общая нозология».

Раздел 18, вопрос 1. Кома. Определение. Виды ком. Механизм развития

Кома (греч. koma — глубокий сон) — состояние потери сознания из-за резко выраженного патологического торможения ЦНС, с отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций. Это далеко зашедшая стадия ряда заболеваний, когда ведущим в патогенезе становится поражение ЦНС (Новицкий).

Виды по происхождению (Новицкий):

Неврологические — первичное поражение ЦНС: инсульт, черепно-мозговая травма, воспаление и опухоли мозга и оболочек.
Эндокринные:
- при недостаточности желёз — диабетическая, гипокортикоидная, гипопитуитарная, гипотиреоидная;
- при гиперфункции — тиреотоксическая, гипогликемическая.
Токсические:
- эндогенные — уремия, печёночная недостаточность, токсикоинфекции, панкреатит;
- экзогенные — отравления алкоголем, барбитуратами, фосфорорганическими соединениями.
Гипоксические — при нарушениях газообмена и разных видах кислородного голодания.

Механизм (Новицкий):

нарушение функции ретикулярной формации — выпадает её активирующее влияние на кору;
угнетение подкорковых образований и вегетативных центров;
ведущие звенья:
- гипоксия мозга;
- ацидоз;
- нарушения баланса электролитов, образования и выделения медиаторов в синапсах;
итог — набухание и отёк мозга и оболочек, мелкие кровоизлияния, очаги размягчения.

По лекции добавляются энергодефицит нейронов (гипоксия, гипогликемия) и накопление эндогенных токсинов — кетоновых тел, аммиака, мочевины, лактата (лекция 05.10).

Отличие от шока (по рабочей программе):

при шоке ведущее звено — гипоперфузия тканей; сознание долго сохранено (Литвицкий);
при коме ведущее звено — поражение ЦНС с потерей сознания.

Раздел 18, вопрос 2. Шок. Определение. Виды шока. Общий патогенез

Шок — совокупность остро развивающихся общих неспецифических реакций организма на экстремальные раздражители, сопровождающихся резким сокращением капиллярного (нутритивного) кровотока, гипоксией, нарушением обмена веществ и полиорганной недостаточностью. Механизмы срочной адаптации неадекватны силе воздействия и сами усиливают повреждение (Новицкий).

Виды (по причине): геморрагический, травматический, дегидратационный, ожоговый, кардиогенный, септический, анафилактический (Новицкий). Литвицкий добавляет посттрансфузионный, электрический, токсический, психогенный. По тяжести — I, II, III степени (Литвицкий).

Общий патогенез — последовательное включение двух типов реакций (Новицкий):

Вазоконстрикторный тип:
- гиповолемия, абсолютная или относительная, и боль → ↓ АД → ↓ импульсация барорецепторов → САС и ГГНС;
- катехоламины (пермиссивно усилены кортизолом) суживают сосуды с α-рецепторами — кожи, почек, органов брюшной полости;
- итог — централизация кровообращения с сохранением кровотока в сердце и мозге, но ишемией и гипоксией периферии.
Вазодилататорный тип:
- в ответ на гипоксию — распад тучных клеток, протеолиз, выход калия, вазоактивные амины и полипептиды;
- расширение сосудов, рост проницаемости, сгущение крови, сладж; шунтовой кровоток растёт, капиллярный падает.
Шок-специфические нарушения и порочные круги:
- гипоксия, ацидоз, лизосомальные ферменты, свободные радикалы;
- выход жидкости в ткани, падение венозного возврата и сердечного выброса;
- гиперкалиемия;
- ДВС-синдром;
- «шоковое лёгкое», почечная недостаточность → полиорганная недостаточность.

Стадии:

эректильная — возбуждение, бледность, тахикардия, временно повышенное АД;
торпидная — угнетение ЦНС, нитевидный пульс, холодная кожа (описание Пирогова) (Новицкий).

По Литвицкому — стадии компенсации и декомпенсации (прогрессирующая и необратимая подстадии).

Ведущие факторы отдельных видов:

геморрагический — гиповолемия и боль;
травматический — боль, гиповолемия, интоксикация;
ожоговый — боль, интоксикация, дегидратация, гиповолемия;
кардиогенный — боль, падение насосной функции сердца, гипоксия;
септический — гипоксия при повышенной потребности в O₂, протеолитические системы, гиперцитокинемия (ФНО, ИЛ-1);
анафилактический — IgE-зависимая дегрануляция тучных клеток. Централизации кровообращения нет — сразу вазодилатация, бронхоспазм, гиповолемия.

Раздел 18, вопрос 3. Реакция острой фазы. Ведущее звено патогенеза. Изменения в организме

Определение. Ответ острой фазы — общая реакция организма на повреждение, опосредованная цитокинами (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) и направленная на элиминацию патогена и уменьшение последствий альтерации (Порядин). Включается, когда местного воспаления недостаточно (Новицкий).

Ведущее звено:

образование ИЛ-1 активированными макрофагами — ИЛ-1 вызывает все эффекты ООФ (Новицкий);
важнейшим патогенетическим фактором также называют изменение биосинтеза белков в печени (Порядин, Новицкий).

Изменения в организме:

Лихорадка — ИЛ-1, ИЛ-6 → простагландин E₂ → гипоталамус.
Белки острой фазы:
- С-реактивный белок и сывороточный амилоид А растут в 20–100 раз и более;
- фибриноген, гаптоглобин, α₁-антитрипсин, орозомукоид — в 2–5 раз;
- церулоплазмин и C3 — на 20–60 %;
- альбумин и трансферрин снижаются;
- растёт СОЭ.
Нейтрофилия со сдвигом влево — колониестимулирующие факторы.
Активация ГГНС (ИЛ-1 → АКТГ) — стресс; рост СТГ и АДГ; тахикардия.
Распад мышечного белка, кахексия; резорбция кости и хряща.
Гипосидеремия, снижение цинка.
Гиперкоагуляция, возможен ДВС-синдром.
Сонливость, анорексия; активация Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, фибробластов.

Значение:

защитное — повышает резистентность к инфекции, обеспечивает опсонизацию, заживление, противоопухолевую защиту;
патогенное — септический шок, ДВС-синдром, анемия, амилоидоз, кахексия.

Подробно — часть 8.

Раздел 18, вопрос 4. Боль. Определение. Биологическое значение. Механизм развития

Определение.

Международная ассоциация по изучению боли: боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.
Порядин: боль — типовой патологический процесс, который реализуется ноцицептивной системой и эмоциональными структурами мозга.

Биологическое значение:

сигнальное — предупреждает о повреждении или его угрозе, иногда раньше, чем повреждение возникло. Люди, лишённые болевой чувствительности, живут меньше (Порядин);
патологическое — хроническая и патологическая боль сама становится болезнью;
боль запускает стресс-реакцию: растут АД, ЧДД и ЧСС, потоотделение, расширяются зрачки, растёт глюкоза, снижается секреция пищеварительных желёз (Порядин);
боль — ведущий фактор травматического, ожогового и кардиогенного шока (Новицкий).

Классификация (Порядин):

физиологическая и патологическая;
транзиторная, острая (до 6 месяцев), хроническая (более 6 месяцев);
поверхностная, глубокая, висцеральная, отражённая (зоны Захарьина — Геда);
по механизму — ноцицептивная, нейрогенная (периферическая и центральная), психогенная.

Механизм — рефлекторный процесс (Порядин):

Рецепторы (ноцицепторы) — свободные окончания тонких волокон Aδ и C.
- Их возбуждают алгезирующие вещества: гистамин, брадикинин, серотонин, вещество P, K⁺, H⁺, аденозин.
- Простагландины сами боль не вызывают, но сенсибилизируют ноцицепторы — поэтому аспирин обезболивает.
- Ванилоидные рецепторы TRPV1 активируются капсаицином, теплом и протонами.
Проводники:
- Aδ — 5–30 м/с, острая локализованная («первичная») боль;
- C — 0,5–2 м/с, жгучая плохо локализованная («вторичная») боль.
Спинной мозг — задние рога (пластины I–II и V–VII по Рекседу).
- Медиаторы: глутамат (NMDA-рецепторы) и вещество P.
- Тормозят ГАМК, энкефалины, серотонин, дофамин.
Проводящие пути — спиноталамический тракт:
- неоспиноталамический → вентропостеролатеральное ядро таламуса → соматосенсорная кора — локализация боли;
- палеоспиноталамический → ретикулярная формация, гипоталамус, лимбическая система — эмоциональная и вегетативная окраска боли.
Антиноцицептивная система:
- эндорфины и энкефалины, серотонин, ГАМК;
- нисходящее торможение из центрального серого вещества;
- при стрессе — стрессорная аналгезия.

Раздел 8, вопрос 7. Понятие об адаптационном синдроме Г. Селье. Стадии стресса. Болезни адаптации

Понятие.

Общий адаптационный синдром (Г. Селье, 1936) — совокупность общих неспецифических реакций организма на действие любых сильных раздражителей, направленных на поддержание гомеостаза и приспособление к новым условиям.
Реализуется через симпатоадреналовую систему (катехоламины) и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую (КРФ → АКТГ → кортизол).
Местный адаптационный синдром проявляется воспалением в месте действия стрессора.
Триада Селье: гипертрофия коры надпочечников, инволюция тимуса и лимфоузлов, язвы ЖКТ; в крови — нейтрофилия, лимфопения, эозинопения.

Стадии:

Тревога (6–48 ч) — фаза шока и фаза противошока. Мобилизация, выброс гормонов. Резистентность временно снижена.
Резистентность (после 48 ч) — гипертрофия коры надпочечников, стабильно высокий кортизол. Повышенная, в том числе перекрёстная, устойчивость.
Истощение — при сверхсильном или длительном стрессоре: истощение коры надпочечников, падение резистентности, «износ», болезни, возможна гибель.

Болезни адаптации (стресс-болезни):

возникают, когда приспособительная реакция становится неадекватной — чрезмерной, недостаточной или извращённой — и сама вызывает повреждение;
Селье связывал их с недостаточностью коры надпочечников и дисбалансом провоспалительных (альдостерон, дезоксикортикостерон) и противовоспалительных (кортизол) кортикостероидов;
примеры:
- гипертоническая болезнь, ИБС;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- иммунодефициты, опухоли;
- сахарный диабет, ожирение;
- артриты, остеохондроз;
- неврозы и депрессия;
- бесплодие, импотенция (Новицкий).

Оценка концепции:

заслуги Селье:
- открыл неспецифический компонент любой болезни;
- показал роль эндокринной и иммунной систем;
- обосновал лечение большими дозами глюкокортикоидов при шоке и травме (Порядин, Новицкий);
ограничения:
- недооценивал роль нервной системы и гипоталамуса;
- термин «болезни адаптации» неудачен — «адаптацией заболеть нельзя» (Новицкий).

На что смотрят при проверке

Транскрипта занятия нет, поэтому этот список собран из расхождений учебников и частых путаниц в теме — это не слова преподавателя.

«Шок» в стадии тревоги ≠ шок как экстремальное состояние. У Селье «шок» — бытовое слово (удар).
Триада Селье — у Порядина и Новицкого разная третья позиция; назовите обе.
Изменения крови при стрессе — нейтрофилия, лимфопения, эозинопения; эозинопения — классический лабораторный признак гиперкортизолизма.
Гипергликемия: катехоламины — гликогенолиз, кортизол — глюконеогенез. Не путать.
Быстрая и медленная оси: САС — секунды и минуты, кратковременно; ГГНС — часы и дни, долговременно.
Перекрёстная резистентность — главный признак стадии резистентности.
Ведущее звено ответа острой фазы — ИЛ-1 (Новицкий), важнейший фактор — синтез белков в печени (Порядин).
Главные белки острой фазы — С-реактивный белок и сывороточный амилоид А; альбумин и трансферрин — негативные.
В задаче каждый симптом связывайте с гормоном или механизмом. Обязательно скажите о защитном и патогенном значении.

Запомнить

Когда → что ответить

Определение стресса → совокупность общих неспецифических адаптационных реакций на действие сильных раздражителей любой природы (стрессоров); направлен на сохранение гомеостаза.
Кто и когда → Г. Селье, Nature, 1936; предшественники — Кеннон (гомеостаз, роль симпатики), Орбели (адаптационно-трофическая роль симпатики).
Виды стресса → эустресс и дистресс; острый, подострый, хронический; адаптивный и патогенный.
Группы стрессоров → средовые, психоэмоциональные, социальные.
Триада Селье → гипертрофия коры надпочечников, инволюция тимуса и лимфоузлов, язвы ЖКТ (+ нейтрофилия, лимфопения, эозинопения — у Новицкого).
Стадии ОАС → тревога (6–48 ч; шок и противошок), резистентность (с 48 ч; перекрёстная устойчивость), истощение (wear and tear).
Стрессорная ось → КРФ → АКТГ → кортизол.
Центральное звено стресс-системы → паравентрикулярное ядро (КРФ, вазопрессин), голубое пятно (норадреналин).
Главные гормоны стресса → катехоламины (быстро, кратко) и глюкокортикоиды (долговременно).
Пермиссивный эффект → кортизол усиливает действие катехоламинов на сосуды и бронхи.
ПОМК → общий предшественник АКТГ, β-эндорфина, МСГ, липотропина.
Гипергликемия при стрессе → гликогенолиз (катехоламины, глюкагон) + глюконеогенез (кортизол) + контринсулярный эффект.
Белок при стрессе → распад в мышцах, коже, лимфоидной ткани; синтез в печени и сердце; отрицательный азотистый баланс.
Лимфопения и эозинопения → апоптоз и хоуминг под действием глюкокортикоидов.
Стресс-лимитирующие системы → центральные: ГАМК, опиоиды, серотонин, дофамин; периферические: простагландины E, антиоксиданты, белки теплового шока, аденозин.
Болезни адаптации → гипертоническая болезнь, ИБС, язвы, иммунодефицит, диабет, неврозы.
Стресс и гипертония → катехоламины, РААС, задержка натрия кортизолом, перенастройка барорецепторов.
Стресс и язвы → ишемия слизистой (катехоламины), меньше слизи, простагландинов и регенерации (кортизол).
Ответ острой фазы → общая реакция на повреждение через ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α; лихорадка, белки острой фазы, нейтрофилия, СОЭ, ГГНС, гипосидеремия, кахексия.
Главные белки острой фазы → С-реактивный белок, сывороточный амилоид А (в 20–100 раз и более); негативные — альбумин, трансферрин.
ИЛ-6 → сильнее всех стимулирует синтез белков острой фазы и ГГНС.
ФНО-α → вторичная альтерация, кахексия, септический шок.
Шок и коллапс → при шоке вазоконстрикция выражена и есть стадия возбуждения; при коллапсе первична недостаточность вазоконстрикции.
Централизация кровообращения → спазм сосудов с α-рецепторами (кожа, почки, кишечник), сохранение кровотока в сердце и мозге (β-рецепторы).
Стадии шока → эректильная и торпидная (Новицкий); компенсации и декомпенсации (Литвицкий).

Интересное

Всё началось с «синдрома просто болезни». Первая статья Селье о стрессе вышла в Nature 4 июля 1936 г. В 1998 г. её перепечатали как классическую — «A syndrome produced by diverse nocuous agents» (Selye, 1936/1998, по PubMed). До Селье язвы желудка, инволюцию тимуса и изменения надпочечников знали по отдельности — он первым увидел в них единый синдром (Новицкий).
«Стресс — аромат и вкус жизни». Селье считал, что избегать стресса бессмысленно: «Полная свобода от стресса означала бы смерть». Он советовал «зарабатывать» любовь близких: социальная привязанность повышает устойчивость к стрессу (Новицкий).
Пирогов описал торпидный шок в 1864 г. «С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно… пульс, как нитка» — описание до сих пор цитируют учебники (Новицкий).
С-реактивный белок нашли при пневмонии. В 1930 г. Тиллетт и Фрэнсис заметили, что сыворотка больных крупозной пневмонией осаждает C-фракцию пневмококка, а после кризиса — нет (по PubMed). В 1941 г. Абернети и Эвери показали, что это белок, который есть в крови только в острую фазу разных инфекций, — отсюда и термин (по PubMed).
ИЛ-1 как радиопротектор. Мыши, которым через 3 ч после смертельного облучения ввели 2 мкг ИЛ-1, выжили все; ФНО спас половину (Порядин).
Беременность и стресс. Плацентарные ферменты частично инактивируют кортикостероиды матери, но хронический стресс матери может нарушать развитие плода и стресс-реактивность потомства во взрослой жизни (Новицкий).

Источники

Дата сверки: 11.10.2026.

Новицкий В. В., Уразова О. И. (ред.) Патофизиология. Т. 1 — глава 6 «Общие реакции организма на повреждение»: общий адаптационный синдром (6.1), реакции острой фазы и белки острой фазы (6.2), шок (6.3), кома (6.4). Сверено с текстом.
Новицкий В. В. и др. Патофизиология. Т. 2 — раздел 22.11 «Психогенный стресс». Сверено с текстом.
Порядин Г. В. (ред.) Патофизиология. Т. 1 — глава 12 «Ответ острой фазы. Лихорадка» (12.1–12.6). Сверено с текстом.
Порядин Г. В. (ред.) Патофизиология. Т. 2 — раздел 26.3 «Стресс и его роль в дезадаптации организма» (26.3.1–26.3.5); раздел 25.5 «Патофизиология боли» (25.5.1). Сверено с текстом.
Литвицкий П. Ф. Патофизиология — глава 20 «Патофизиология адаптационного синдрома и стресса», глава 21 (шок). Сверено с текстом.
Рабочая программа дисциплины «Патологическая физиология», РНИМУ, 2024 — тема 6, ЛПЗ 8; экзаменационные вопросы, раздел 18 и раздел 8, вопрос 7. Сверено с текстом.
Фото вариантов контрольной «Стресс, ОАС» (09.10.2026, другая группа) — формулировки вопросов и задач.
05-10-26 Лекция. Патофизиология. Общие реакции организма на повреждение. Экстремальные состояния и 05-10-26 Семинар. Патофизиология. Воспаление — собственные конспекты.
Selye H. A syndrome produced by diverse nocuous agents. 1936. Перепечатка: J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998;10(2):230–1. DOI. PubMed.
Tillett W. S., Francis T. Serological reactions in pneumonia with a non-protein somatic fraction of pneumococcus. J Exp Med. 1930;52(4):561–71. DOI. PubMed.
Abernethy T. J., Avery O. T. The occurrence during acute infections of a protein not normally present in the blood. J Exp Med. 1941;73(2):173–82. DOI. PubMed.
Не сверено: выражение «борьба или бегство» Порядин приписывает Клоду Бернару, хотя чаще его связывают с У. Кенноном (история медицины). Разборы задач написаны по учебникам. Это не эталоны кафедры: ответ на вопрос о стадии в задаче варианта 2 может отличаться от ключа.

Квиз

30 вопросов по теме контрольной. Выберите ответ, потом раскройте. Порог «готов к контрольной» — 25 правильных.

Стресс и стадии ОАС

Кто ввёл понятие «стресс» в медицину и в каком году вышла первая статья?

а) У. Кеннон, 1915 б) Г. Селье, 1936 в) Л. А. Орбели, 1935 г) И. П. Павлов, 1903

Ответ

Что из перечисленного НЕ входит в триаду Селье по Порядину?

а) гипертрофия коры надпочечников б) инволюция тимуса и лимфоузлов в) язвы ЖКТ г) гипертрофия щитовидной железы

Ответ

Сколько длится реакция тревоги?

а) 1–2 ч б) 6–48 ч в) 3–5 суток г) 2–3 недели

Ответ

Что означает «шок» в фазе шока реакции тревоги по Селье?

а) шок как экстремальное состояние б) бытовое значение — удар, первичное повреждение в) анафилактический шок г) спинальный шок

Ответ

Главный признак стадии резистентности?

а) снижение устойчивости ко всем факторам б) повышенная устойчивость и к данному, и к другим стрессорам в) атрофия коры надпочечников г) отсутствие кортизола

Ответ

Как Селье назвал изменения на стадии истощения, похожие на старение?

а) wear and tear б) fight or flight в) alarm reaction г) eustress

Ответ

Эустресс — это…

а) срыв адаптационных резервов б) напряжение адаптационных резервов при умеренных раздражителях, тренирует адаптацию в) стресс у детей г) стресс при инфекции

Ответ

Нейрогормональные механизмы

Где образуется кортиколиберин?

а) в аденогипофизе б) в паравентрикулярном ядре гипоталамуса в) в голубом пятне г) в коре надпочечников

Ответ

Из какого предшественника образуются АКТГ и β-эндорфин?

а) проинсулина б) проопиомеланокортина в) тиреоглобулина г) прогормона вазопрессина

Ответ

Какая ось стресса включается первой и действует кратковременно?

а) ГГНС б) симпатоадреналовая в) гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная г) гонадная

Ответ

Что такое пермиссивный эффект глюкокортикоидов при стрессе?

а) подавление секреции АКТГ б) усиление действия катехоламинов на сосуды и бронхи в) стимуляция инсулина г) задержка калия

Ответ

Почему при централизации кровообращения спазма коронарных и мозговых сосудов нет?

а) в них нет гладких мышц б) в них преобладают β-адренорецепторы и образуются сосудорасширяющие вещества в) туда не доходят катехоламины г) их иннервирует только парасимпатика

Ответ

Продукция какого гормона в экстремальных ситуациях растёт в 200–1000 раз?

а) инсулина б) вазопрессина в) пролактина г) тироксина

Ответ

Что, по Порядину, происходит с ТТГ и тиреоидными гормонами в острую фазу тяжёлого стресса?

а) резко растут б) снижаются в) не меняются г) растут только у детей

Ответ

Обмен и кровь

Какой механизм гипергликемии обеспечивает именно кортизол?

а) гликогенолиз в печени б) глюконеогенез в) секрецию глюкагона г) всасывание глюкозы в кишечнике

Ответ

Где кортизол усиливает синтез белка?

а) в мышцах б) в коже в) в печени и сердце г) в лимфоидной ткани

Ответ

Почему мозг при стрессе получает глюкозу, хотя мышцы её почти не берут?

а) мозг не нуждается в глюкозе б) мозг захватывает глюкозу инсулиннезависимо в) в мозге нет рецепторов кортизола г) мозг использует жирные кислоты

Ответ

Какой набор изменений лейкограммы типичен для стресса?

а) лимфоцитоз, эозинофилия б) нейтрофилия, лимфопения, эозинопения в) нейтропения, моноцитоз г) базофилия, лимфоцитоз

Ответ

Как глюкокортикоиды тормозят синтез простагландинов и лейкотриенов?

а) блокируют ЦОГ-1 б) через липокортин тормозят фосфолипазу A₂ в) блокируют рецепторы гистамина г) активируют NO-синтазу

Ответ

Стресс-лимитирующие системы и болезни адаптации

Что из перечисленного — периферическая стресс-лимитирующая система?

а) ГАМК-ергическая б) опиоидергическая в) простагландины E г) серотонинергическая

Ответ

Какой механизм НЕ участвует в стрессорной артериальной гипертензии?

а) катехоламиновая вазоконстрикция б) активация РААС в) задержка натрия кортизолом г) повышение секреции простагландинов E

Ответ

Какой эффект глюкокортикоидов способствует стрессорным язвам?

а) усиление слизеобразования б) снижение секреции и вязкости слизи, простагландинов и регенерации эпителия в) расширение сосудов слизистой г) снижение пепсина

Ответ

Чем Селье объяснял болезни адаптации?

а) инфекцией б) недостаточностью коры надпочечников и дисбалансом про- и противовоспалительных кортикостероидов в) избытком инсулина г) генетическими мутациями

Ответ

Ответ острой фазы

Какие три цитокина вызывают большинство эффектов ответа острой фазы?

а) ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 б) ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α в) интерфероны α, β, γ г) ИЛ-17, ИЛ-22, TGF-β

Ответ

Какой цитокин сильнее всех стимулирует синтез белков острой фазы в печени?

а) ИЛ-1 б) ИЛ-6 в) ФНО-α г) ИЛ-8

Ответ

Какие белки — «главные» белки острой фазы у человека?

а) альбумин и трансферрин б) С-реактивный белок и сывороточный амилоид А в) иммуноглобулины г) гемопексин и α₂-макроглобулин

Ответ

Зачем при ответе острой фазы снижается железо в крови?

а) для синтеза гемоглобина б) железо — фактор роста для бактерий; его связывают лактоферрин и ферритин в) из-за кровопотери г) для лихорадки

Ответ

Как ответ острой фазы связан со стрессом?

а) никак б) ИЛ-1 и ИЛ-6 стимулируют АКТГ, а кортизол по обратной связи тормозит цитокины в) кортизол усиливает синтез ИЛ-1 г) стресс отменяет лихорадку полностью

Ответ

Шок в задачах

Чем шок принципиально отличается от коллапса?

а) при шоке АД всегда нормальное б) при шоке выражена вазоконстрикция и есть стадия возбуждения; при коллапсе — первичная недостаточность вазоконстрикции в) при коллапсе есть стадия возбуждения г) ничем

Ответ

Пострадавший после ДТП: ЧСС 130, АД 90/60, лейкоцитоз, кортизол и глюкоза повышены. Какая стадия ОАС?

а) реакция тревоги б) стадия резистентности в) стадия истощения г) ОАС не развивается

Ответ

12-10-26 Занятие. Патофизиология. Общие реакции организма на повреждение. Стресс, ОАС, ответ острой фазы

Общие реакции организма на повреждение. Стресс, общий адаптационный синдром, ответ острой фазы

Содержание

Часть 1. Стресс — определение, стрессоры, виды

Определение

Кто создал учение о стрессе

Стрессоры

Специфический и неспецифический ответ

Виды стресса

Часть 2. Общий адаптационный синдром — триада Селье и стадии

Триада Селье

Три стадии

Стадия 1. Реакция тревоги (alarm reaction)

Стадия 2. Резистентность (выравнивание нарушенного равновесия)

Стадия 3. Истощение

Сводная таблица стадий

Картинки

Часть 3. Нейрогормональные механизмы — стресс-система, ГГНС и САС

Как сигнал о стрессоре доходит до гипоталамуса

Стресс-система (Порядин, т. 2)

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (ГГНС)

Симпатоадреналовая система (САС)

Картинки

Часть 4. Гормоны стресса и их эффекты

Часть 5. Метаболические и другие изменения при стрессе

Углеводный обмен

Жировой обмен

Белковый обмен

Водно-солевой обмен

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы

Кровь и иммунитет

Противовоспалительное действие глюкокортикоидов (Новицкий, Порядин)

Часть 6. Стресс-лимитирующие системы

Часть 7. Роль стресса в развитии патологии

Механизмы стрессорного повреждения клеток

Болезни адаптации

Органы-мишени (Порядин, т. 2)

Часть 8. Ответ острой фазы

Определение ответа острой фазы

Медиаторы

Проявления

Белки острой фазы

Механизмы отдельных изменений

Ведущее звено

Значение

Стресс и ответ острой фазы — сравнение

Картинки

Часть 9. Шок — в объёме для задач

Определение шока

Шок и коллапс (Новицкий)

Виды по причине

Общий патогенез — два типа защитных механизмов (Новицкий)

Стадии

Картинки

Часть 10. Разбор вариантов контрольной «Стресс, ОАС»

Вариант 1

1. Определение стресса, классификация, стадии общего адаптационного синдрома (ОАС)

2. Роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) в развитии стресса

3. Симпатоадреналовая система (САС) в стресс-реакции

4. Общая реакция организма на повреждение — ответ острой фазы

5. Ситуационная задача: Политравма после ДТП

Вариант 2

1. Патогенез стресс-реакции, роль кортизола и катехоламинов

2. «Гормоны стресса» и их эффекты

3. Метаболические изменения при стрессе

4. Стадии общего адаптационного синдрома (ОАС)

5. Ситуационная задача: Хронический стресс

Вариант 3

1. Определение стресса, стадии общего адаптационного синдрома (ОАС)

2. Роль ГГНС и САС в развитии стресса, их взаимодействие

3. «Острофазовый ответ» и его механизмы

4. Роль стресса в развитии патологических состояний (болезни адаптации)

5. Ситуационная задача: Перфорация язвы

Вариант 4

1. Дайте определение стресса. Охарактеризуйте виды стресса и стадии общего адаптационного синдрома (ОАС)

2. Опишите метаболические и гормональные изменения при стрессе

3. Охарактеризуйте общую реакцию организма на повреждение

4. Опишите роль стресса в формировании адаптации и дезадаптации (болезни адаптации)

5. Ситуационная задача: Острый аппендицит, стресс и ответ острой фазы

Часть 11. Ответы на экзаменационные вопросы